特发性血小板减少性紫癜

   [概述]

特发性血小板减少性紫癜(Idopathic Thromcytopenic Purpura ITP)是因免疫机制，导致血小板破坏增多的临床综合征。

根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间、治疗效果，分为急性型和慢性型。

慢性ITP 多发病于20-50岁之间，女性发病率较男性高3-4倍，发病无季节性。

急性ITP 是儿童中较多见的出血性疾病，无性别差异，发病年龄以2-5岁多见，通常在冬春季病毒感染高峰期发病较多。

[发病机制]

（一）感染：

① 急性ITP患者多有上呼吸道感染病史。

② 慢性ITP常因感染而致病情加重。

（二）免疫因素：

ITP病因虽未完全明确，但对血小板相关抗体的研究证明，ITP是一种与自身免疫有关的疾病。

1．血小板相关抗体：

①多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体，称为PAIg，大多数为PAIgG。

PAIgG的阳性率可达80-90%，治疗后血小板计数升高而PAIgG水平下降。

②抗心磷脂抗体（ACA）：系一种自身抗体，与狼疮抗凝物质、带负电的磷脂有交叉反应，临床上与血栓形成、习惯性流产、血小板减少及神经系统病变关系密切。

③血小板相关补体C3、C4：ITP患者补体C3、C4与血小板表面的IgG结合。

2．与抗血小板抗体相应的靶抗原：

已发现患者血清中有抗膜蛋白的自身抗体，包括抗GPIIb抗体、抗GPIIIa抗体、抗GPIIb/IIIa抗体、抗GPIb抗体。

（三）抗血小板抗体产生的部位：

合成PAIg的重要器官在脾脏，患者脾脏组织中IgG含量比正常高5-55倍。PAIg可与自身血小板或同种血小板结合，骨髓中也可检查到血小板特异性IgG。根据研究结果：抗血小板抗体的合成首先在脾脏，肝脏，骨髓和其他淋巴组织也有产生。

（四）血小板破坏的方式和场所：

1．血小板破坏机制：

血小板抗体的Fab片断与血小板抗原结合--抗体IgG分子Fc片断暴露--与巨噬细胞Fc受体结合。

2．血小板破坏场所：

脾脏最为重要，肝、骨髓也有破坏。

3．细胞免疫机制：

HLA-DR和-DQ抗原，表达于巨噬细胞和B细胞，是免疫活性细胞（Th细胞）的活化抗原，HLA-DRw9和HLA-DRw3，在ITP的免疫应答中起重要作用。

4．雌激素作用：

小鼠研究发现，它可明显刺激单核巨噬细胞的吞噬能力。

[临床表现]

（一）急性型：

起病急，发热、畏寒，通常表现为全身性皮肤粘膜出血，病情严峻者可以融合成片或形成血疱，瘀斑可以发生中央坏死性改变。口腔粘膜可发生血疱和出血，少数有胃肠道和泌尿道出血，偶可见视网膜出血。急性ITP并发颅内出血者占3-4%，其中引起颅内出血死亡者约1%。

（二）慢性型：

起病隐匿，常表现为皮肤与粘膜出血，出血症状轻，反复发作。女性多表现为月经过多，关节和视网膜出血少见，反复发作者可出现轻度脾肿大。

[实验室检查]

（一）血小板：

急性型多在 20×109/L以下 慢性型常在 50×109/L左右，病人出血时间延长，血块收缩不良，血小板功能可有异常：如对ADP、胶原、凝血酶的诱聚反应增强。

（二）骨髓：

急性型巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型常显著增加，但有巨核细胞成熟障碍；急性型表现为产板巨核细胞数量明显减少。
（三）血小板相关抗体及补体（PAIg和PAC3）：多为阳性

（四）其他：血小板生存时间缩短，少数抗人球蛋白实验（Coomb's Test）：阳性。

[诊断]

1986年中华血液学会《全国血栓与止血学术会议诊断标准》：

1．多次检查血小板减少（三次以上)

2．脾脏不增大或仅轻度增大

3．骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍

4．具备下列5项中任何一项者：

① 强的松治疗有效

② 脾切除有效

③ 血小板相关IgG增多

④ 血小板相关C3增多

⑤ 血小板寿命缩短

由于血小板减少的病因很多，ITP必须与有关疾病鉴别。

[鉴别诊断]

1．生成障碍性血小板减少：

无巨核细胞性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、药物引起的巨核细胞生成障碍、维生素B12或叶酸缺乏引起的恶性贫血、巨核细胞减少，少数虽可增多，但血小板寿命正常。

2．微血管病：

使血小板破坏加快，导致血小板减少。见于各种原因所引起的小血管炎、海绵状血管瘤、人工心脏瓣膜综合征等。常伴红细胞破坏所致贫血。

3．脾功能亢进：除有脾大及血小板减少外，还有白细胞减少及贫血，有引起脾功能亢进的原发病。

4.系统性红斑狼疮：早期仅表现为血小板减少，无系统性损害表现，但随着病情进展，可出现多系统损害的临床表现，且狼疮抗体谱（dsDNAANASM）阳性，血沉增快。

[病程及预后]

持续或反复发作，慢性者可有间歇性缓解，缓解时间长短不一，少数缓解后不再复发。严重血小板减少者，可因颅内出血或重要脏器出血而死亡。