新生儿败血症诊疗方案

中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会

狭义的新生儿败血症仍是指新生儿细菌性败血症故本诊疗方案只讨论这部分内容。新生儿败血症是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖，产生毒素，由此造成全身各系统的严峻病变，并需排除引起这种异常病理生理状态的非感染因素。

生后3天内发病者常为胎内或产程中感染，以大肠杆菌和B组溶血性链球菌多见；3天以后发病则往往与环境污染有关，除金黄色葡萄球菌外，其他有克雷白杆菌，变形杆菌等。

一、诊断

(一)易感因素

1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等)母亲产道特别细菌的定植如Ｂ组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。

2.产科因素:胎膜早破产程延长羊水混浊或发臭分娩环境不清洁或接生时消毒不严产前、产时侵入性检查等。

3.胎儿或新生儿因素:多胎宫内窘迫早产儿、小于胎龄儿长期动静脉置管气管插管外科手术对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

(二)病原菌我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(Ｇ-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以Ｇ-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。

(三)临床表现:症状常不典型。

1.全身表现:

(1)体温改变:可有发热或低体温。

(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。

(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现严重时可发展为胆红素脑病。

(4)休克表现:四肢冰凉伴花斑股动脉搏动减弱毛细血管充盈时间延长血压降低严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)。

2.各系统表现:

(1)皮肤、粘膜:硬肿症皮下坏疽脓疱疮脐周或其他部位蜂窝织炎甲床感染皮肤烧灼伤瘀斑、瘀点口腔粘膜有挑割损伤。

(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC)后期可出现肝脾肿大。

(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。

(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。

(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。

(6)血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。

(7)泌尿系统感染。

(8)其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

(四)实验室检查

1.细菌学检查:

(1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养 有条件者可在不同部位抽取两份血样本送培养，或一份血注入2个培养瓶，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做Ｌ型细菌培养。怀疑产前感染者生后1ｈ内取胃液及外耳道分泌物培养或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。

(2)病原菌抗原及ＤＮＡ检测:用已知抗体测体液中未知的抗原对ＧＢＳ和大肠杆菌Ｋ1抗原可采用对流免疫电泳乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ＥＬＩＳＡ)等方法对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶链反应(ＰＣＲ)分型、ＤＮＡ探针等分子生物学技术以协助早期诊断。

2.非特异性检查:

(1)白细胞(ＷＢＣ)计数:出生12ｈ以后采血结果较为可靠。ＷＢＣ减少(25×109/Ｌ;>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ)。

(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(Ｉ/Ｔ)≥0.16。

(3)Ｃ 反应蛋白(ＣＲＰ):炎症发生6～8ｈ后即可升高≥8μｇ/ｍｌ(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(ＰＣＴ)或白细胞介素6(ＩＬ6)测定。

(4)血小板≤100×109/Ｌ。

(5)微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。

(五)诊断标准

1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:

(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;

(2)假如血培养标本培养出条件致病菌则必须与另次

(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:

(1)非特异性检查≥2条。

(2)血标本病原菌抗原或ＤＮＡ检测阳性。

二、治疗

(一)抗菌药物应用(表1)

1.一般原则:

(1)临床诊断败血症在使用抗生素前收集各种标本不需等待细菌学检查结果即应及时使用抗生素。

(2)根据病原菌可能来源初步判定病原菌种病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(Ｇ+)菌又针对革兰阴性(Ｇ-)菌的抗生素可先用两种抗生素但应把握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱经验性地选用抗生素。

(3)一旦有药敏结果应作相应调整尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好虽药敏结果不敏感亦可暂不换药。

(4)一般采用静脉注射疗程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者疗程14～21ｄ。

2.主要针对Ｇ+菌的抗生素:

(1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括ＧＢＳ、肺炎链球菌、Ｄ组链球菌如粪链球菌等)感染首选青霉素Ｇ。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和ＣＮＳ青霉素普遍耐药宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。

(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种主要针对Ｇ+菌对Ｇ-菌有部分作用但不易进入脑脊液;头孢拉定对Ｇ+和Ｇ-球菌作用好对Ｇ-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛对Ｇ+菌比第一代稍弱但对Ｇ-及β 内酰胺酶稳定性强故对Ｇ-菌更有效。

(3)万古霉素:作为二线抗Ｇ+菌抗生素主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(ＭＲＳ)。