巨球蛋白血症

【概述】

巨球蛋白血症（macroglobulinemia）简称（WM），是 B 淋巴浆细胞恶性增生性疾病，以恶性细胞合成并分泌大量单克隆免疫球蛋白致血中 IgM 增高为特征的一种病症。 
巨球蛋白血症可分以下三种情况：
① 原发性巨球蛋白症：本病症 1994 年首先由 Waldenstrom所描述，因此又称Waldenstrom巨球蛋白血症（WM）。
② 意义未明的单克隆丙种球蛋白血症 （monoclonal gammopathy of undermined significanceMGUS）。 ③ 继发性巨球蛋白血症：多发于淋巴系统增生性疾病，如淋巴瘤，慢性淋巴细胞性白血病等恶性疾病，也可见于慢性炎症性疾病。本节叙述原发性巨球蛋白血症。
血清中存在的 IgM 是免疫球蛋白的五聚体结构，约占血清总免疫球蛋白的 7%～10％浓度为0.8～3.0g/L分子量90万，每个单体分子量18万，沉降系数１８～19s，也有少数 22s26s或35s存在于Ｂ细胞表面的为单体ＩgM沉降系数7s。
发病年龄80%在50岁以上，中位发病年龄65岁，发病高峰在70～80岁，40岁以下不足3%。

【病因】

确切的病因尚不清晰。原发性巨球蛋白血症可在家族及同卵双胞胎中发病，推测可能与遗传因素有关。环境因素、病毒感染，如肝炎病毒感染在原发性巨球蛋白血症中的发病作用尚不明确。

【分型】

巨球蛋白血症可分为以下三种情况：
１、原发性巨球蛋白血症：本症1944 年首先由Waldenstrom 所描述，因此有称 Waldenstrom 巨球蛋白血症（WM）。
2、继发性巨球蛋白血症：多发于淋巴系增生性疾病，如淋巴瘤，慢性淋巴细胞性白血病等恶性疾病，也可见于慢性炎症性疾病。
3、意义未明的单克隆丙种球蛋白血症（monoclonal gammopathy of undermined signifecanceMGUS ）。

【临床表现】

贫血 是本病最为常见的表现，可见于80%以上患者，其原因有肿瘤细胞骨髓内增生、正常红系增生受抑，红细胞寿命缩短及血容量增大、血液稀释、出血等多种原因。另见溶血性贫血Coombs 试验阳性者。
出血 40% 以上患者有出血表现。一般不严峻，表现为鼻衄、口腔粘膜出血、皮肤紫癜。眼底出血可引起视力障碍。
感染 由于免疫功能缺陷，患者易出现细菌性感染。 淋巴结、肝脾肿大２０％～４０％患者可见肝、脾、淋巴结肿大。肝脾肿大多为轻至中度，偶可见达肋下５～６cm。淋巴结肿大早期一般为轻至中度，晚期可融合成块。ＣＴ扫描可出现腹膜后淋巴结肿大，与恶性淋巴瘤相似。
其他 晚期可因累及肺、肾、肠及中枢神经系统出现相应的临床表现。溶骨性骨质破坏少见。与循环血ＩgM 有关表现。与ＩgＭ沉积有关的表现。

【诊断标准】
 
血清中出现单克隆ＩgM 且 >10g/L 和骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润是诊断本病的主要依据，结合患者发病年龄大、贫血、出血、神经系统症状和肝脾淋巴结肿大，一般可对本病作出诊断。
血清中单克隆ＩgM 增高除见于ＷＭ外，尚见于ＭＧＵＳ、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、ＩgM 骨髓瘤等疾病。

【常规治疗】发病早期，无临床症状的原发性巨球蛋白血症可不予治疗，但应定期随访，若出现贫血、出血、体重减轻、发热和盗汗，高粘滞综合片，显著的肝脾和淋巴结肿大，及任何与单克隆Ｉ g Ｍ增高的症状均应及时治疗。治疗效果的评价标准尚未统一，多数是参照多发性骨髓瘤和低度恶性淋巴瘤的治疗反应。
化学治疗 烷化剂单独或联合泼尼松是症状性原发性巨球蛋拉拉扯扯血症初治的标准方案。
生物治疗 干扰素和 CD20 单克隆抗体可用于难治或复发者的拯救治疗。
造血干细胞移植 异基因骨髓移植、自体骨髓移植和自体外周血症已进行了初步临床研究。 血浆置换术 因IgM80% 分布在血管内，血浆置换可以有效控制高粘滞综合症。红细胞输注 对于严重贫血者可适当输注红细胞悬液纠正贫血。

【预后与转归】
ＷＭ患者中位生存期５年，20%患者可生存10年以上。
死亡的主要原因为疾病恶化、贫血、出血、感染，也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤（Ｒ ichter 综合征）、急性骨髓细胞白血病而死亡。
影响预后因素：老年男性、贫血、体重减轻、中性粒细胞减少及具有冷球蛋白血症者预后差；化疗有效者较无效者明显延长。