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白内障手术快速劈核技术及人工晶状体植入
2019-01-12 来源：中国眼科医生 标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：由于劈核技术为手术带来的高效和安全，正逐渐成为白内障医生的首选。尽管劈核的手术技巧很高，但绝大多数医生通过练习是可以掌握的。
拦截劈核技术
Stop-and-ChopTechnique
尽管分而治之是清除晶体核的一个合适的技巧，但它确实需要更多的超声能量，因为晶体核的分解是通过超声挖槽来完成的。从分而治之到完整碎核技术的跨越对于很多眼外科医生来说并不是那么简单，因而PaulKoch博士创造了拦截碎核技术的理念。
拦截劈核的技巧在于使用刻槽技巧在晶体核上造成一条线性沟槽，然后停下，将核分成两半，进而逐个粉碎。对大多数眼外科医生来说这是比较容易做到的，从而使手术更有效率。一旦掌握了拦截劈核的技巧，多数眼外科医生施行完整碎核技巧便容易很多。
在做晶体核的第一条刻槽时，很重要的一点是刻槽要足够长，即从切口下方到前囊边缘区域。槽的中央比周边要深，因为晶状体的自然形状就是如此。槽的宽度要能保证超乳头和劈核器同时伸到槽内。超声乳化先设置为高速脉冲模式（80PPS或更高），能量作用周期为40～60％，最大超声能量为40-60％，注吸系统应设为低负压，低流量，只要能冲吸出从刻槽中产生的任何乳化白内障颗粒即可。
将器械伸到槽里时，轻施相反方向作用力将晶体核分为两半。在槽中小心分离中央和周边晶体核使之成为完全独立的两半。如果分离不充分，每一半核块就不容易被粉碎。为乳化核块要改变超声和流量设置：笔者倾向于使用脉冲窜式，因为它产生非常少的能量。脉冲时长为20-4毫秒，能量仅为10~40％就可。对喜欢脉冲模式的医生来说，可以尝试10～20PPS(每秒钟次数)，能量作用周期30～50％，最大能量为20～50％。
灌注也要改为能够产生更大的抓核力。试用高负压(200～400mmHg，据所用超乳头尺寸而变)，高流量(30～50cc/min)，同时将灌注瓶的高度相应升高，保证流入量大于流出量。为在原位抓住晶体核，应当将超乳头埋入晶体核块中，脚踏开关松开返回只有负压的2档。
晶体核块固定在超乳头上后，被带到虹膜平面，将劈核器放在核块的边缘，将超乳头和劈核器同时用力，一旦劈核器劈开晶体核块，快要接近超乳头时，将两者拉开，分别向左和向右将核块分为两半。先前被劈开的晶状体核块可以用超乳头吸住，重复劈核步骤将其分为更小的碎块。
拦截劈核技术是超声乳化过程中重要的步骤，无论眼外科医师过去的经验多少水平高低，该技术都可被掌握。
对那些实际上已经熟练掌握超乳技术的医生来讲，拦截劈核技术作为一个备选的核去除方案，仍是很有益处的。
快速劈核技术
QuickChop
最有效的碎核技术是纯粹的机械操作，在此过程中晶体核可在几分钟内被劈成小块，因此称之为快速劈核。这些小块核可以用相对少的超声能量清除掉。其与分而治之技术相比，后者需要极大的超声能量刻槽及劈核。以劈柴来做一个简单的对比：刻槽技术类似用锯劈为木条，而劈核技术相当于用斧将木柴劈为碎块。
劈核的基本原则是：在劈核钩劈核时，要用超乳头吸住晶体核。初学者最常遇到的困难是不能在劈核时完全固定住晶体核，这样就不容易把核劈开。试想，当你用刀叉切肉时，首先要用叉叉住并使之固定不动，这样才能用刀把肉切开。同样，一定要使超声手柄达到足够高的负压水平以便牢牢固定住晶体核，这样才能用劈核钩将晶状体做机械的切开。
要达到劈核所需的抓持力需要高负压水平，如果用的是蠕动泵，根据所用的超乳头的直径大小，负压水平应当在250到400mmHg之间。记住要达到预设的负压水平，超乳手柄头要完全被堵住。在设定的高负压下，利用超声能量(脚踏3档)将超乳头埋入晶体核中，一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至2档，这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被很好地固定住，接下来就准备进行劈核。
水平劈核
Nagahara所描述的最早的劈核技术是水平劈核(图1)。超乳头埋入晶体核中，劈核器从前囊口下伸向晶状体赤道部，自晶体赤道部边缘将劈核钩带向超乳头。正是通过劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完成劈核。核被劈开后，反向拉开两个器械将两块核碎块完全分开，对大多数医生而言，这就是说劈核钩向左，同时超乳头向右用力。两个核块的完全分开是它们完全活动及进一步劈为更小碎块的前提。
垂直劈核
对于更硬的核来说，垂直劈核是一种非常有效安全的技术(图2)。超乳头埋入晶状体核块中，高负压水平下将其固定，在撕囊口范围内，将劈核钩垂直伸入晶体核的中心。当两者都完全埋入晶体核中心后，将其拉开：劈核钩向左，超乳头向右，从而使晶体核一分为二。然后将两块劈为更小的碎块并吸出。
囊外劈核
为使囊袋所受压力降到最小，可将晶体核翘起脱出囊袋(图3)。特别对于睫状小带松驰患者，为防止晶体偏位或睫状体带损伤，后囊压力越小越好。
5mm或更大直径的撕囊口联合水分离或者粘弹剂分离将在一定程度上有助于将晶体核脱出囊袋外。将核脱出囊袋后，非常易于将劈核钩放至晶体赤道部甚至晶体核后面。将劈核钩带向超乳头，两者拉开就可以将晶体核分为两半。劈核钩在晶体核后，超乳头在前，就可以施加很高的劈核力量，同时对于睫状体带及其他球内结构作用力很小。
由于劈核技术为手术带来的高效和安全，正逐渐成为白内障医生的首选。尽管劈核的手术技巧很高，但绝大多数医生通过练习是可以掌握的。
皮质去除
CortexRemoval
晶体核吸出后，残余皮质一定要完全从囊袋中清除。绝不允许在白内障手术结束时还残留大块晶体皮质，因为这样可能会引发眼内炎，或影响患者的视力和舒适度。皮质清除要求操作精细，因为我们的工作直接亲近脆弱的囊袋。粘在囊袋上皮质的数量与去核前水分离的效率相关。在换成注吸手柄前，应当用超乳手柄吸出尽可能多的晶体核和近核皮质。与超乳头相比，注吸手柄的开口小很多，这样在维持前房稳定性的同时更容易控制并产生更高的负压。
任何漂浮的小核块都可以用I/A手柄与辅助器械，劈核钩或调位钩，通过辅助切口将其去除。当小核块堵在I/A手柄开口时，简单地用辅助器械将其推入开口即可。这一动作好比用叉子捣碎马玲薯，是一种迫使核块进入注吸手柄小口的机械方法。
去除皮质时，注吸手柄在撕囊口的边缘下方，靠近晶体赤道部从囊内吸住皮质（图1）。高效吸出皮质的关键是沿圆周移动，首先至少应当用圆周移动的方法吸住几个时钟方位的皮质，然后将手柄沿半径向中心带动。目的是吸出几大块皮质而不是拉成很多皮质小条。这样使皮质吸出更安全高效，更不易在囊袋上残留晶体皮质。
作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位开始用圆周技巧清除皮质（图2）。吸到切口下皮质时，将注吸手柄开口向下朝向囊袋。注吸手柄开口吸住皮质后，将手柄移到中间，开口转向上将其全部清除。如果在吸皮质过程中不经意吸住后囊，千万注意要停住并放开。脚踏有一个“反流”档位，在此档上负压停止，液体泵反向运动并放开任何吸住的物质。此档位特别用于逆转注吸流，并放开不经意间吸住的后囊或虹膜等组织。
如果后囊出现蜘蛛样皱折，原因很可能是吸住后囊，此时应立即回到脚踏一档撤掉负压，如果还不行赶快踩到反流档。
当一些很小的皮质碎片残留在后囊上时，可以在机器上设置更温和的程序。使用“后囊抛光”或“后囊负压”设定，可以用低流量低负压来清除这些残余的皮质碎片，同时万分小心不要弄破后囊。
皮质吸除的目的是有一个清洁清晰的后囊，准备植入人工晶体。
人工晶状体植入
IOLInsertion
当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂。当放置导入器时，同时推注粘弹剂，这样导入器和后囊永远不会直接接触。当前房变深时，将导入器伸到前囊口下，完全充满囊袋内（图1）。希望眼内稳定，准备接受新的晶状体植入。
人工晶状体技术的发展日新月异，光学特性，生物兼容性和人工晶状体材料越来越好，使手术切口越来越小。三代主要的人工晶状体分别是：硬性人工晶状体，可折叠人工晶状体和推注式人工晶状体。植入方式各不相同。
硬性人工晶状体特指由多聚丙烯酸酯(PMMA)材料制成，其可耐受性较好，不可折叠。此类人工晶状体多位单片式，完全由PMMA制成。由于硬性特质，植入时需要较大切口，多为比关学部直径大0.5mm。大多数关学直径为6.0mmPMMA人工晶状体可通过6.5mm的切口。如此大的切口常规做巩膜切口，不做角膜切口。较大切口会导致长期的散光，正确的缝合关闭切口常可减少散光度。因为其需要大切口，PMMA材料人工晶状体在现代白内障手术中很少使用。
可折叠人工晶状体常由丙烯酸酯或硅胶制成，其设计为可对折，用植入镊固定，植入眼内。这样光学部直径6.0mm的人工晶状体可通过角膜上3.0～3.5mm切口植入。人工晶状体植入眼内，折叠镊松开后人工晶状体自行展开，拿出镊子。3.0mm左右切口仅仅会产生轻到中度散光，可以不用缝合。
推注式人工晶状体也是由丙烯酸酯或硅胶制成，其设计为可用特殊推注系统植入。这使人工晶状体在植入过程中从开始推注到进入眼内完全在推注系统内封闭。允许小于3.0mm，有时甚至小于2.0mm的切口。人工晶状体植入眼内后，它自行打开，恢复完全大小和形状，推注器可以从切口取出。更小的切口术后散光最小，切口自闭也更好，未来趋势将会使切口越来越小，甚至无创手术。
所有以上人工晶状体植入技术都很相似：将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最后是后袢放入囊内。注意人工晶状体由正反面，不要放反。带袢人工晶状体的正常外观与字母“Z”相似，而不是“S”（图2显示袢位置正确的“Z”）。当人工晶状体完全放入囊袋后，可以用辅助钩轻轻旋转到良好的位置。某些情况下，例如后囊不安全时，可将人工晶状体放置于睫状沟位置，即虹膜后与前囊之间的空间。
通常撕囊口直径为5.0mm，6.0mm的光学部360度范围可被前囊边缘固定，保证人工晶状体长期稳定位置。晶体完全在囊袋内，需要将粘弹剂从眼内清除（图3）。用高流量高负压吸出粘弹剂，注意将人工晶状体位置倾斜以清除其光学部后面隐藏的所有粘弹剂。此时前囊内注入平衡盐液，切口自闭。
切口封闭和术后包扎
IncisionClosure&Dressings
对初学超乳者，笔者建议手术结束时缝合切口。这样切口闭合更好，并强化医生在显微缝合中掌握良好手术技巧。这些显微缝线，特别是10-0线，由于其低伸长力和微小圆针头，使用时具有一定挑战性。
这些线通常是带半圆针，当穿过组织时产生圆形通路。不要将针以直线方向推进，否则针会变弯，使组织变形。更准确说，在圆形动作中，缝线的动作与拧螺丝相似（图1）。缝线要对称，切口两边缝线内的组织数量相当，从而在通过组织后产生对切口最合适的作用力，长期稳定性更好，缝线松解发生率更低（图2）。
缝合的进入角度很大程度上决定缝合的深度。因为针产生一个圆形通道，小于90度的锐角使缝合过浅，大于90度的钝角又使缝合过深，只有进入角度正好是90度时，缝合的深度才会产生相当于针曲率半径深度（图3）。
缝合进针处的缝线作用力最大，越远则越小。这种作用力的结果是从缝合处开始作用力呈棱形分布（图4）。较短的缝线作用力分布在较小的范围，因此为关闭切口或伤口需要较多的缝合，对于张力较大的伤口可以采用这种缝合方法。理想的缝线长度可以在伤口形成良好的固定力，使得一定长度的切口所需的缝合数量降到最小。过长的缝线闭合力作用范围过宽，因此有效固定切口作用力更小。
清亮角膜切口的缝合应当为放射状，类似于自行车轮辐条。缝合时，要夹住针尾1/3处，针持不要锁上。打结时，通常采用3-1-1法：头一个结三绕，第二和第三个结一绕，三绕要呈相互方向，以便打为方结。角膜线可以旋转到基质内，这样患者术后更舒适，同时可以防止线结的松脱。
完成一个深度、对称性、间距和长度良好，张力合适的缝合是一门艺术，是眼科手术技巧中不可分割的部分。可以用小棉签轻压伤口的方法来检查切口的渗漏。任何渗漏都会使棉签吸水膨胀，提示伤口闭合不佳，需要补充缝合。注意同一切口如有两个或以上缝合，一定要张力相当。否则如果一针缝合过紧，其两边的正常缝合就会显得松了。剪掉后其他缝合才会显得正常。通过缝合关闭角膜切口中还要注意平衡的概念：过紧会产生大散光，过松切口会渗漏。寻找这个平衡点只有通过练习和经验才能达到。
术后用药与随访
Post-opMedications&Follow-up
常规超声乳化白内障手术后，最重要的两个问题是手术源性炎症的解决和预防感染。患者的舒适感和视力恢复也有赖于成功的术后康复过程。
为预防眼内炎这一棘手的并发症，通常在术后早期就局部用抗生素。最常用的是广谱抗生素，如氟喹诺酮类。术前和术后第一周都要使用。
为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部抗炎药物，比如皮质类固醇和非甾体类抗炎药(NSAID)。最常用的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用2周，一些复杂病例可延长至8周。激素类药物在减轻炎症上效果明显，但同时也会导致激素性青光眼等副作用。患者术后使用激素时应监测眼压以避免发生青光眼。除皮质类固醇外，NSAIDs也很有效，因为它们可以进一步减轻炎症，缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。
超声乳化白内障术后患者的常规护理包括术后第一天的随访，观察初期恢复反应。术后第一天，切口应当密封水闭，前房深，人工晶体位置好，眼压正常或者稍高。眼压高通常是由于残余一些粘弹剂在眼内，应当局部应用或者口服降眼压药物。术后第一天的视力依赖于角膜清亮程度：超声能量越小，角膜越清亮，术后视力越好。多数病例角膜水肿会在几周内消失。
通常术后1或2周后再来复诊，那时视力应当更好，炎症反应更少，患者对手术效果应当很满意。监测眼压确保在正常范围内，抗生素药物可以停止了。同时应检查视网膜，除外任何黄斑或周边区域病变。