刘雯 主治医师
北京儿童医院 眼科
视网膜母细胞瘤的治疗：
1.非手术治疗
（1）冷冻治疗：
原理：破坏肿瘤和其下脉络膜，破坏局部血管和细胞内蛋白，并可能加强化疗药物自血液向玻璃体的渗透。
适应症：
a位于赤道部前，局限于视网膜感觉层，没有使用过激光光凝或外放疗；
b直径<1.5mm且厚度<1.0mm仅使用一次瘤体可退变；
c直径<3.5mm或厚度<2.0mm者需多次。
（结合IIRC分期）
（2）激光治疗
原理：作用于肿瘤本身及其周网膜：直接破坏肿瘤细胞（组织温度升高，使蛋白降解和凝固）；阻断肿瘤血供。
适应症：
a位于赤道部之后局限于视网膜感觉层；
b直径<5mm,厚度<3mm（包括通过其他治疗方法减小后）；
c边界距黄斑中心凹大于4mm，与视盘不相连，无玻璃体种植；
（结合IIRC分期）
联合应用其他治疗方法如化疗等，以使用最小能量及增加疗效（特别对于偏大肿瘤）；
（3） 温热疗法
原理：超声、微波或红外辐射产生热量，将局部温度提高至细胞毒水平，使组织内细胞质紊乱，胞浆膜破裂，引起细胞死亡，并直接抑制DNA，RNA及蛋白质合成以及使DNA修复酶变性，直接细胞毒作用引起细胞及肿瘤坏死。
适应症
a无玻璃体及视网膜下种植的相对较小的RB；
b直径<3.0mm，厚度<2.0mm时，可单用温热疗法；
c直径>3.0mm，厚度>4.0mm时，需先用化疗缩小肿瘤体积后再使用温热疗法。
（4）化学治疗
近20年来，随着化疗药物、化疗方法不断改进和和对肿瘤耐药研究的深入，化学治疗，特别是化学减容疗法逐渐成为目前非手术治疗的最主要手段，成为保存患儿生命同时保留眼球和视力，改进其生存质量的主要方法，且可避免外放疗引起的严重远期并发症。
强调多种化疗药物的联合使用。
适应症：
（应用IIRC分期：肿瘤部位、大小、数量、玻璃体网膜播散及并发症，侧重于评价化疗和局部治疗的预后）
化疗目的：
a. 化学减容（治疗性化疗）：促使肿瘤缩小后行激光、冷冻等局部治疗，术后辅助化疗。适用于局限于眼内的，除此方法外只能行眼球摘除或外放射的病例。
b. 眼摘及眶内容等术后辅助化疗（预防性化疗）
特别是侵及前房、巩膜、脉络膜、视乳头、筛板、视神经有复发转移高危因素者；
玻璃体、网膜下播散、多灶性、弥漫性；
侵及眼眶、球外、中枢神经系统及全身转移者。
c．治疗三侧肿瘤：原发颅内成纤维细胞肿瘤，颅内肿瘤多位于松果体旁，但在蝶鞍周围及其上方区域亦可发生，好发年龄在4岁以前，占视网膜母细胞瘤病例的 3%， 是双侧视网膜母细胞瘤病人 5 年内死亡的重要原因。
Rb 化疗的成功通常是指不应用外放射治疗或眼球摘除术的情况下，通过化疗或联合应用局部治疗使肿瘤得到有效控制，化疗期间无持续进展。肿瘤发生退化表现为迅速缩小，钙化，呈小块奶酪状改变；肿瘤失去血管，从粉红色变为黑色，呈鱼肉状改变；肿瘤完全退化，形成疤痕。
化疗无效或失败可认为是为对化疗药物无反应或有进展，复发、转移。
而单纯化疗控制肿瘤的成功率有限，。但化疗联合局部治疗可使疗效大大提高。
（5） 放疗
<1>表层巩膜敷贴器（近距离放疗）
原理：放射性敷贴器植入肿瘤基底部巩膜表面的局限性放疗，根据肿物大小、范围、位置计算植入位置及放射剂量。
适应症：
a直径大于6mm，但小于15mm， 厚度小于10mm；
b距离视神经或黄斑大于3mm的单发肿瘤；
b轻中度肿瘤玻璃体或网膜下种植,不能使用冷冻疗法或激光光凝治疗时。
（但肿瘤全玻璃体种植时不能使用表层巩膜放疗板）
但目前由于其制作、应用成本过高（敷贴器制作、反复使用时需重新测定能量），及难以避免的并发症，应用时需谨慎。
<2>眶内放射性粒子植入
选择性应用于眶内肿瘤转移患者。
<3>外放疗
原理：RB是对放疗敏感的肿瘤。
适应症：（Reese-Ellsworth分期）
a肿瘤位于赤道前部或后部；
b距离黄斑或视神经过近（<5mm）直径过大（>10mm）；
c高度进展、双侧及多发性肿瘤（>2个）、广泛玻璃体种植等不适于局部治疗的肿瘤；
d 眼摘及眶内容术后及复发肿瘤、化疗失败者。
并发症及禁忌：
急性期可有视网膜水肿、出血。
长期可出现干眼症，泪腺、结膜损伤，角膜脱水、混浊，视力下降，放射性白内障，玻璃体出血，视网膜、脉络膜萎缩，其他视网膜和视神经病变。
其他严重的远期并发症：
放疗区域内出现第二肿瘤(包括骨或软骨肉瘤、脑瘤、恶性黑色素瘤等)；
眼眶骨骼和软组织缺血,眼眶发育迟滞；
全身：淋巴瘤、白血病等。
年龄小于12个月，肿瘤>1/2眼内容积时应避免使用。
2．手术治疗
（1）眼球摘除+义眼台植入
适应症：
a肿瘤较大（占眼球容积1/2以上R-E分期达Ⅴ期）
或IRCC分期>D Group）；
b虹膜有新生血管或睫状体虹膜受累, 新生血管性青光眼，玻璃体内种植，弥漫生长型者有前房伪积脓；
c怀疑有视神经、脉络膜侵袭或巩膜外扩散；
d长期视网膜脱离及无希望保存有用视力。
（2） 眶内容物：目前认为只有在肿瘤已达晚期眶内巨大肿块及肿瘤眼眶复发者才应用此术。
（术后需化疗联合放疗）
（3）颅眶沟通手术：有明显颅内转移者，目前对于是否行开颅手术虽有争论，但我们认为对于较明确颅内转移者还是应该行开颅手术，术后再进一步给予化疗等辅助治疗