作者：admin发布时间：2017-12-08 16:41浏览：
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唐东润 主任医师 教授
天津市第一中心医院 眼科
近年来，随着各种医学影像学技术的不断发展，眼眶肿瘤的诊断正确率不断提高，不仅是定位诊断，眼眶肿瘤的定性诊断也达到相当高的比例，使医生在手术前已基本明确诊断，能够制定周密完善的治疗方案。但由于眼眶内包含有视神经，眼球，眼外肌和丰富的血管神经，解剖结构复杂，病变常常与正常结构的关系密切，眼眶手术容易出现各种并发症，如上睑下垂、眼球运动障碍、复视、感觉神经功能减退、视力下降或丧失，其中有些并发症可以减少和避免的。因此，我们将眼眶手术操作的一些体会进行总结，与同道分享。
资料和方法
1.临床资料：回顾分析2009年1月至2010年8月诊治的眼眶肿瘤共112例，对其临床资料进行综合分析：包括病史，临床症状、体征，影像学表现（超声检查、CT扫描、MRI等）；得到定位和定性诊断，制定周密的手术方案。
（1）一般资料: 112例患者年龄2-75岁，平均30.1岁，其中,男性70例，女性42例。病史中一部分患者为偶然发现眼球突出或查体意外发现眼眶内占位病变,一部分为逐渐发生眼球向前突出若干年未引起重视；也有的为以其他眼病进行治疗无效后行影像学检查发现眼眶内占位病变。
（2）眼部检查：患者有不同程度的眼球突出，两侧突出度相差＞6mm的10例，相差6-4mm者38例，3-2mm者40例，无明显眼球突出者24例；部分患者伴有眼球移位和眼球运动障碍；患眼视力：＞1.0者39例，1.0～0.8者25例，0.7～0.5者30例，0.4～0.2者11例， ＜0.1者7例。眶压增高者为89例，眶前部扪及肿物者39例，伴有感觉异常或疼痛者17例。
2．影像学表现：
根据影像学表现术前得到定性诊断的有101例（90.2%），其中海绵状血管瘤26例，神经鞘瘤15例，炎性假瘤10例，皮样囊肿11例，泪腺混合瘤10例，淋巴瘤7例，静脉性血管瘤8例，泪腺腺样囊性癌7例，骨瘤4例，脑膜瘤3例。其结果与术后病理学诊断一致。
3.手术方式的确定：
根据术前影像学检查，做出定位定性诊断，通过了解病变与周围正常组织的关系，评估手术的风险和可能出现的并发症；麻醉方式：采取局部麻醉30例，全身麻醉者82例；手术方式：前路开眶（包括经皮和结膜入路）76例，外侧开眶29例，经颅开眶 7例。
结 果
经过术前完善的检查明确诊断，然后制定出周密的手术方案和操作方法，术中操作：(1)海绵状血管瘤根据影像学表现,眶尖部有透明三角区者（图1），多采取前路开眶，分离暴露肿瘤前极组织钳夹住肿瘤，行穿刺或切开放血减少体积，扩大术野后直视下分离，轻轻将其提起完整摘除。对于眶尖部有粘连者（图2），应做外侧开眶手术。(2)神经鞘瘤（图3）行囊内切除，多采用外侧开眶，首先将肿瘤前极暴露出来，对于有囊样变性者先行穿刺抽液，或用尖刀切开囊壁，直视下摘除肿瘤组织，而后将留下的囊壁在切除。(3)皮样囊肿（图4）特别是眶外上方病变，多位于骨膜外，因此，行外上皮肤切口，切开眶缘骨膜后，沿骨膜下向后分离暴露肿物，而非进入眶内操作，然后切开囊肿吸出脂质内容物再切除囊壁，注意各个骨嵴和骨凹处的囊壁不要遗留，避免术后复发。(4)静脉性血管瘤（图5）放出血液后紧贴瘤组织切除，注意辨别和保护正常组织。如术中有损伤应进行修复。(5)而对于炎性假瘤则采取部分切除注意保护正常结构的方法。术中注意避免因肿瘤，特别是巨大肿瘤造成正常结构移位，解剖层次不清而造成正常组织的意外损伤。在直视下或显微镜下操作可以减少并发症的发生。
术后视力提高者37例，不变者56例，视力下降者19例，没有意外视力丧失者；上睑下垂16例，眼球运动障碍15例，眼球内陷10例。
术后病理学诊断：海绵状血管瘤26例，神经鞘瘤17例，炎性假瘤14例，皮样囊肿11例，泪腺混合瘤10例，淋巴瘤9例，静脉性血管瘤8例，泪腺腺样囊性癌7例，骨瘤4例，脉管瘤和脑膜瘤各3例
讨 论
眼眶内组织构成复杂，软组织结构密集，包含有视觉器官及其附属器，总的容积也不过25ml—28ml。眼眶周围又被鼻窦和颅脑所包围，其解剖结构息息相关。手术空间和术野均比较小，因此，眼眶手术操作不当容易出现严重的并发症。眼眶肿瘤虽然发病率不高，但其种类很多，临床表现和影像学表现却有很大差异，这给我们术前的正确诊断带来很大的困难，对治疗的效果影响更大。因此如何提高诊断正确率和减少手术的并发症是我们临床工作必须解决的关键问题。通过总结112例眼眶肿瘤影像学特点，诊断中的价值，使我们能够评估其手术中的风险，预判可能出现的并发症和不良结果，做到充分准备，从容应对。
影像学特点[1～5]：（1）海绵状血管瘤B型超声显示肿瘤类圆形，边界清楚，常常看到肿瘤晕；瘤内强而均匀的点状回声，可压缩；彩色多普勒超声，海绵状血管瘤多缺乏红蓝血流信号。CT扫描可见眼眶内圆形或类圆形占位，肿瘤内密度较均匀，肿瘤后部是否有低密度区（即透明三角区）是判断粘连程度的重要依据（图1,2），是决定手术方式和入路的重要参考指标。CT值常常在50Hu以上，强化扫描呈现渐进性强化，彩超和强化表现可作为诊断依据。MRI检查对于了解肿瘤与视神经及眼外肌的关系要优于CT扫描（图6），对手术操作方案的制定有很大帮助。（2）神经鞘瘤肿瘤多位于眶上部，B超图内回声少而弱，透声性强，部分病例肿瘤内有液性无回声区。彩色多普勒超声显示除内部低回声或无回声区，可见较丰富的血流信号，CT扫描发现特殊形状的高密度块影，如长条状，葫芦状，串珠状，或经眶上裂向颅内蔓延，以致眶上裂扩大，外沿后翘，以及肿瘤内有低密度区，均可作为诊断根据。应用MRI可以清楚地显示病变向颅内蔓延的程度，对于制定手术方案意义很大。（3）皮样囊肿 眼眶皮样囊肿单侧发病，大约75%位于眼眶的外上象限。囊壁内有毛囊、皮脂腺、汗腺和角化物者，囊内的液状物和成形物混合，B型超声显示为不同的回声分布，有透声区也有强、中、弱回声区。皮样囊肿内含液体，压迫可变形。囊内缺乏血管，彩色多普勒血流显像显示囊壁及其周围可见细小血流，囊肿内部缺乏红蓝血流信号。皮样囊肿囊内容物复杂，有高密度的毛发和皮肤脱落物，CT值>+30Hu，又有低密度的类肪体，CT值<-90Hu，还有汗液,CT值=+10Hu±，这些内容物密度差异很大，加之多数具有眶壁骨骼改变，在眶内肿物中CT图像是独一无二的（图4）；可以帮助判断病变来源，对于骨膜外的皮样囊肿则经眶骨膜与骨壁间隙入路，减少对眶内组织的骚扰。因皮样囊肿内含有皮脂腺，MRI也有特殊表现，即T1WI和T2WI均为高信号强度。以上表现对于皮样囊肿的诊断帮助非常大。（4）静脉性血管瘤多发生于儿童和青年时期，具有特征性的超声图像，病变多位于眶内上方，形状不规则，边界不清或不圆滑，内回声多少不等，可见多个管状或片状无回声区。探头压迫眼球无回声区闭锁或变窄，闭锁区表示扩张的血管或血窦，变形区表示血囊肿。常伴有静脉石，B型超声表现为斑状强回声，后伴声影。彩色多普勒超声由于瘤体内管腔交错攀叠使血流方向不同，显示出流向不同的血流信号，除蓝色血流信号外还可见到红色血流信号，频谱测量多显示为低流速静脉频谱。CT显示肿瘤更为清晰，定位更为准确。病变为形状不规则，边界不清楚或不圆滑的高密度块影，内密度均质或不均质，强化较明显。部分病例显示单个或多个静脉石。病变常沿眼球壁扩展，呈铸造样外观。儿童时期，CT发现形状不规则高密度块影，与眼球呈铸造性接触，并有静脉石，静脉性血管瘤的诊断即可成立（图5）。同样，眼眶其他肿瘤的影像学表现各有不同特点[2，3，5]。但诊断上还要注意同病异图和异病同图的现象，需要将各种影像资料综合分析，才能得出正确诊断[6]。
以上各种肿瘤的影像学表现对我们明确诊断有很大意义，目前术前诊断正确率可达90%以上。并且其表现可以帮助我们术前判断病变与重要结构如视神经，眼外肌，眼球及相关神经的关系，对正常结构影响的程度和范围，手术操作对这些结构将会造成的损害和程度，即对手术风险进行术前评估和预测，做到心中有数，做好术前的各种准备工作，使术中操作安全顺利，出现问题能及时有效地解决[7]。
通过对112例眼眶肿瘤的临床分析和手术操作过程的总结，我们体会到：（1）眼眶手术医生要有全面准确和立体的眼眶解剖概念，知道手术入路需经过的正常结构是什么，如何保护之但又较充分地暴露术野。（2）要有熟练的眼眶操作技巧，初学者应在上级医师指导下由简到难，循序渐进地开展手术。了解各类肿瘤的病理学特点，操作技巧和切除方法。选择合适的入路和相应的器械有利于完成眼眶手术。（3）更为重要的是术前要认真研看影像材料，综合分析得出正确诊断，特别是定性诊断对手术方案的制定至关重要[6，7]。