作者：admin发布时间：2012-11-01 19:22浏览：
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(一)发病原因
1.颈部外伤 如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。
2.手术误伤 如甲状腺手术，特别是再次手术。 其误伤因素有：
(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住，此为损伤神经的最主要原因。
(2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时，分离、止血、缝合易误伤神经。
(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯，有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经。
(4)神经被过度牵拉，或神经暴露后供血不足。
(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。
(6)再次甲状腺手术的患者，由于瘢痕组织收缩，解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大。
喉返神经损伤(injury of recurrent nerve)均有声带不同位置的瘫痪。多由于颈部外伤及手术误伤所致，如甲状腺手术，特别是再次手术，引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。
1.喉返神经的解剖 迷走神经进入胸腔后发出喉返神经，两侧行走途径不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕动脉的前、下、后再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内。左侧行走途径较长，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行,在环甲关节后方进入喉内。根据国内孟昭辉等对喉返神经解剖的观察结果，左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%，右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行，走行于沟内者占22.9%，因此，两侧喉返神经与气管食管的关系，有明显差别。
喉返神经一般在环状软骨下缘、甲状软骨下角的内面或后面进入喉内，即在环状软骨后方进入喉内。关于喉返神经在喉外的分支问题，据文献记载，喉返神经在喉外分支者各有所不同，一般为11.6%～78%。
喉返神经大多数分为前后两支，前支支配内收肌(环杓侧肌、甲杓肌及会厌肌)，后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。
甲状腺手术须防止误伤喉返神经。
1.常规暴露喉返神经 可减少喉返神经的损伤率。Lahey描述了暴露喉返神经的正规方法：喉返神经可在甲状腺下动脉的下面，分支中间或内侧，有时靠外侧再向上行走(右侧喉返神经靠外侧的多一些)，如果把甲状腺向外牵拉时，甲状腺下动脉处于紧张状态，此时可见神经跨过动脉。如果靠近动脉的内侧，牵拉甲状腺时，神经不受影响。分离甲状腺下动脉时，可见到神经，应予保护。
2.避免大束结扎甲状腺 结扎甲状腺上下及时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎。一叶切除较大部分，切除后容易止血。对易出血的，宁可作全叶切除。对甲亢应作次全切除时，最好不作两侧对称大部分切除，而将一叶全切，另一侧大部分或半切除。
3.甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志 首先从此动脉稍下开始向上解剖，至看清神经入喉处，再分离环状软骨外侧部的腺体组织。神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位，也是最容易出血的地方，在这个部位止血时须特别注意。
4.避免双侧喉返神经损伤 Kratz为了避免双侧喉返神经损伤，在切除双侧甲状腺时，先暴露一侧的喉返神经，切除一侧甲状腺后，用喉镜及电刺激仪观察声带的运动，如果声带一侧无运动，则不可切除对侧的甲状腺。
5.监护喉返神经 Folisherg及Linhalm对15个甲状腺手术的患者采用肌电图检查，将电极插入环甲膜，尖端位于喉肌，以监护喉返神经。
6.用手术显微镜观察甲状腺下动脉，该动脉有分支供给甲状腺下极血液循环，从结缔组织中可见到动脉的搏动，喉返神经靠近动脉的内侧、外侧或穿过动脉分支之间。借此可将接近神经的小血管进行结扎。由于喉返神经很细，Kratz用3V面神经刺激仪，在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经。这种方法比较优越，可保护喉返神经不受损伤。