结核性葡萄膜炎（结核性色素层炎）

　　结核在多系统多器官均可引起病变。结核杆菌感染在眼部最常见的病变是葡萄膜炎，也可引起眼睑、结膜、角膜、巩膜和表层巩膜、眼眶、视神经等的病变。眼结核患者多无肺结核或其他全身结核病灶。

　　1.结核性脉络膜炎 结核性脉络膜炎在临床上有不同的表现。根据其临床特点，可将其分为5种类型：①渗出型或称过敏型，是一种非特异性炎症，主要发生于对结核杆菌敏感性高或免疫力低下者。眼底出现1～2个视盘大小的圆形或椭圆形黄白色斑块，可伴有附近出血;②粟粒状脉络膜结核，是一种常见的结核性葡萄膜炎，通常双眼受累，表现为多发性边界不清的黄白色结节，位于脉络膜深层，多分布在后极部。病变可数个至数百个不等，1/6～1/2视盘直径大小，偶尔可见粟粒状结节相互融合成团块状，可伴有视盘水肿、神经纤维层出血和不同程度的前葡萄膜炎;③局限性脉络膜结核，多发于后极部，常累及黄斑，表现为局限性渗出，呈灰白色或黄白色病变，稍隆起，边界不清，伴周围色素沉着;④团块状脉络膜结核，又称为局灶性结核性脉络膜炎，多发于幼儿和青年，单发或多发， 3～5个视盘直径大小，病变局限于后极部，呈灰白色，可逐渐增大呈半球状隆起。周围有卫星样小结节和小出血灶，可伴有浆液性视网膜脱离，晚期病灶呈白色机化斑块伴周围色素沉着;⑤团集型脉络膜结核，非常少见，可由团块状脉络膜结核性坏死、溃疡进一步发展而成。脉络膜被结核性肉芽组织侵犯而显得模糊不清。常伴有视网膜脱离、玻璃体混浊、急性虹膜睫状体炎和继发性青光眼、干酪样变，最后可导致眼球痨。

　　2.慢性肉芽肿性前葡萄膜炎 也是一种常见的类型。据报道在病理证实的40例结核病患者中，12例表现为虹膜炎，占30%。患者出现羊脂状KP，虹膜表面出现Koeppe结节和Busacca结节。病程往往呈现复发和缓解交替进行，血-房水屏障功能破坏(前房闪辉)往往长期存在，可伴有显著的玻璃体混浊和囊样黄斑水肿。

　　3.非肉芽肿性前葡萄膜炎 一些患者可表现为急性、复发性前葡萄膜炎，表现为睫状充血、尘状KP、房水大量炎症细胞、前房闪辉甚或房水纤维素性渗出和前房积脓。一些患者也可表现为慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，出现尘状KP、少量房水炎症细胞、前房闪辉、虹膜后粘连等。

　　4.视网膜炎 可表现为两种形式，一种为粟粒型，也被称为浅表性渗出性视网膜炎，表现为多发性小的结核结节，此种病变往往最终愈合;另一种为广泛的视网膜炎，表现为大范围的灰白色病变，伴有明显的玻璃体混浊。

　　5.视网膜血管炎 患者可出现视网膜血管炎，特别是视网膜静脉周围炎。在早年的文献中，结核分枝杆菌感染被认为是视网膜静脉周围炎的主要原因。实际上，在整个视网膜血管炎中，由结核杆菌所致者并不多见。

　　6.眼内炎 在极少数患者可引起眼内组织的严重炎症，出现眼内炎的临床表现。

　　结核性葡萄膜炎的诊断总体来说比较困难。有关结核性葡萄膜炎目前尚无满意的诊断标准，但在诊断时应满足以下条件：①能够排除其他原因所致的葡萄膜炎;②符合结核性葡萄膜炎的临床特点;③眼内液分离培养出结核分枝杆菌;④抗结核治疗可使眼部病变减轻;⑤存在眼外结核病变或有眼外结核病史;⑥结核菌素皮肤试验阳性;⑦眼内液标本经PCR检测出结核分枝杆菌的核酸;⑧眼内活检标本中发现抗酸杆菌。其中第①、②条为必备条件，③、④、⑤、⑥、⑦条中，如具有第③条或其他任意2条即可做出诊断。

　　阻断结核的传染途径。

　　目前用于眼结核的诊断主要有以下实验室检查和辅助检查。

　　1.标本的抗酸染色 眼内液、痰液、尿、淋巴结活检等标本的抗酸染色可以快速得到结果，但特异性和敏感性均较低。如果发现眼内液中有抗酸杆菌对诊断仍有重要帮助。

　　2.结核菌素皮肤试验 用于皮肤试验的通常为结核杆菌纯化蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)。其原理为以PPD作为抗原，检查相应的抗体。其方法如下：将0.1mm(含1或10U)的PPD注射至皮内，于48～72h测定皮肤反应的直径。一般认为结核菌素皮肤反应的硬结等于或大于10mm为阳性。值得注意的是，此种皮肤试验受多种因素的影响，因此进行此试验时应注意以下几个方面：①此种试验仅能确定受试者是否感染过结核分枝杆菌，并不能确定是否患结核，因为在感染者中仅有10%发生结核;②结核菌素皮肤试验不能区别是过去患病还是现在患病;③结核菌素皮肤试验结果受患者的免疫状态影响很大，如患者的免疫功能受抑制(糖皮质激素使用者、获得性免疫缺陷综合征患者等)，可出现假阴性结果;④并非所有的活动性结核患者都表现为阳性反应。据统计约有10%～25%的活动性结核患者呈阴性反应;⑤结核菌素皮肤试验阳性并不表明患者的葡萄膜炎一定是由结核分枝杆菌引起的。90%的受感染者并不发生结核，很显然，在这些人中发生的多种疾病并不能归因于结核分枝杆菌。据我国的资料估计，葡萄膜炎患者中由结核所致者所占的比例为0.2%～1%，经过计算验后概率仅为2.9%～13%。此说明，如患者呈PPD阳性，患者的葡萄膜炎由结核杆菌引起的可能性仅为2.9%～13%。因此，对什么样的患者进行PPD试验以及如何对皮试结果进行正确判断均是诊断中应考虑的问题。

　　3.结核分枝杆菌培养 在蛋培养基上培养，一般于18～24天可观察到结果;在琼脂培养基上培养，可能会早一点看到阳性结果。在培养期间一般应每周观察一次，连续6～8周。目前可以通过监测分枝杆菌代谢特异性放射性物质所产生的放射性CO2来测定分枝杆菌，此方法可使测定时间缩短至9天。

　　4.结核分枝杆菌的核酸扩增 房水和玻璃体标本可用核酸扩增技术进行检测。通常有以下两种技术：一种为转录介导的扩增技术，以结核分枝杆菌rRNA序列为目的基因;另一种为PCR技术，以结核分枝杆菌的DNA序列为目的基因。两种扩增技术联合抗酸染色检查有较高的特异性和敏感性。值得注意的是在进行核酸扩增检查时，应注意避免假阳性结果。

　　5.组织学检查 对病变部位所取标本进行组织学检查，发现Langerhans巨细胞、干酪样坏死等病变，对诊断有重要帮助。

　　1.胸部X线检查 发现钙化的结核球、纤维化病灶、多发性结节状浸润、空洞形成等对肺结核的诊断有很大帮助。

　　2.荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查对此病的诊断有一定帮助。脉络膜结核结节在动脉期表现为弥漫性荧光，后期呈弥漫性强荧光，视网膜血管炎可表现为荧光素渗漏、血管壁染色，伴有视网膜脱离者可有荧光素渗漏和染料积存。

　　3.吲哚青绿血管造影检查 结核性脉络膜病变在吲哚青绿血管造影时可发现以下改变：①早期弱荧光暗区，分布不规则，此种弱荧光区在后期可变为等荧光，也可仍为弱荧光;②中或后期出现多发性小的局灶性强荧光区;③脉络膜血管在造影中期因渗漏而变模糊，有时血管无法视及，但晚期呈弥漫性强荧光;④弥漫性脉络膜强荧光区。造影早期和中期阶段的弱荧光区变为强荧光区提示活动性脉络膜病灶，局部强荧光多与长期疾病活动相关。

　　与其他类似疾病的鉴别主要在于病原体的确定。