耳鼻咽喉科病历举例
入院记录
赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。
平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。
生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。
体格检查 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。
咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。
耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
听力检查 示传导性耳聋。
检验 血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1×10
12/L，白细胞计数5.1×10
9/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。
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最后诊断（1992-2-17） |
初步诊断 |
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1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 |
1.慢性筛窦上颌窦炎，双 |
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2.鼻息肉，左 |
2.鼻息肉，左 |
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3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 |
3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右 |
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4.肠钩虫病 |
4.消化性溃疡？ |
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5.肠蛔虫病 |
5.肠钩虫病 |
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6.肠蛔虫病 |
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入院病历
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姓名 |
赵志坚 |
工作单位职别 |
浙江奉化县第一小学教师 |
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性别 |
男 |
住址 |
上海市新桥路19弄18号 |
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年龄 |
39 |
入院日期 |
1992-2-11 |
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婚否 |
已婚 |
病史采取日期 |
1992-2-11 |
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籍贯 |
浙江奉化 |
病史记录日期 |
1992-2-11 |
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民族 |
汉 |
病情陈述者 |
本人 |
主诉 两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。
现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。
过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。
系统回顾
五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。
血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。
外伤及手术史：无
中毒及药物过敏史：无
个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。
家庭史 父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。
皮肤 色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。
淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。
眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。
耳鼻咽喉：见专科情况。
口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。
颈部 软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。
肺脏 视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。
触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。
叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。
心脏 视诊：心尖搏动未见及。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。
叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。
叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。
听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。
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右（cm） |
肋间 |
左（cm） |
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2 |
Ⅱ |
3.0 |
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2 |
Ⅲ |
4.5 |
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3 |
Ⅳ |
6.5 |
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Ⅴ |
8.0 |
外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。
神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查
外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。
鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。
后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。
咽喉部检查
口咽部 悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
鼻咽部 同后鼻孔检查。
喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。
耳部检查
耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。
外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。
15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。
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C1 |
右 左 |
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WT |
← |
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RT |
- + |
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ST |
< = |
乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。
听力检查 见上页表。
鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有新生物阻塞。
乳突X线摄片 两侧板障型乳突，未见骨质破坏。
检验
血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4.1×10
12/L（410万），白细胞5.1×10
9/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。
尿常规：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常。
粪常规：黄，软，无粘液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。
小结
患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。
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最后诊断（1992-2-17） |
初步诊断 |
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1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 |
1.慢性筛窦上颌窦炎，双 |
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2.鼻息肉，左 |
2.鼻息肉，左 |
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3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 |
3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右 |
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4.肠钩虫病 |
4.消化性溃疡？ |
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5.肠蛔虫病 |
5.肠钩虫病 |
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6.肠蛔虫病 |
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病程记录
1992-2-11
患者男性，39岁。双鼻流涕10年，曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近2个月来又出现鼻阻塞，脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物，表面有少许粘脓性分泌物。
根据病史，最初症状为流清涕，随后出现鼻息肉，继之流脓涕，可以认为：患者初系变态反应性鼻炎，继发鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影响筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流；为防止其复发，应同时清除筛窦病灶，并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病，可服丙苯咪唑治疗。
钟又岚/许文敏
1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左侧鼻息肉治疗结束后，可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服；1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。
下午向病人解释手术目的与效果，病人及家属均同意手术。
钟又岚/许文敏 手术记录
手术日期 1992年2月13日 开始8：00 结束10：30
术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻息肉，左
术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻息肉，左（1992-2-17）
手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术
手 术 者 陈大英 钟又岚
麻 醉 1%丁卡因表面麻醉
麻 醉 者 钟又岚
手术经过 斜坡卧位，皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，铺无菌巾单。以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片，再过5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残留息肉，较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉，无活动性出血，鼻腔通气改善，用凡士林纱条3根填塞鼻腔，术毕安返病房。
术中经过顺利，出血少，患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织，仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。
陈大英/钟又岚
1992-2-13 术后病程记录
上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。
术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。
钟又岚/许文敏
1992-2-14 术后第1天。一般情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食。取出填塞物后，伤口有少许渗血，经棉片压迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液，3/d。继续观察。
钟又岚/许文敏
1992-2-17 下午病理报告（检验告34012，见第354页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉（纤维型）。
患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡。
钟又岚/许文敏
1992-2-18 病程小结
患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改善后，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后，经检粪未见虫卵。
钟又岚/许文敏
1992-2-19 交班记录
赵志坚，男，39岁，因两侧持续鼻流涕10年，近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，质软，活动，不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天，一般情况良好。病理报告为鼻息肉（纤维型）。待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡。
钟又岚/许文敏
1992-2-19 接班记录
男性，39岁，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉，纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后，可考虑修补鼓膜穿孔。
钟又岚/许文敏
1992-2-21 出院记录
患者赵志坚，男，39岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕10年，门诊发现左鼻腔有新生物，于1992年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。
2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。
出院后注意事项：①休息壹周；②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10,10mg,qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。