作者：admin发布时间：2010-04-24 06:12浏览：
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梁庆丰 李莹 邓世靖 王智群 李然 罗时运 孙旭光
随着准分子激光原位角膜磨镶（laser in situ keratomileusis，LASIK）术的不断普及，术后并发的感染性角膜炎逐渐引起临床医生的高度关注[1, 2]，现将我院经临床及实验室明确诊断的一例LASIK术后非结核分枝杆菌性角膜炎报告如下。
患者女性，24岁，教师，2004年6月在外院行双眼LASIK手术。术后第二天左眼出现红痛、羞明、视力下降，在当地医院给予局部激素及抗生素治疗12天，病情无改善，左眼视力由术后0.8降至眼前指数，转入我院。眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力眼前指数。右眼角膜透明，角膜瓣在位。左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合性充血（+++）；角膜瓣水肿明显，略向鼻侧移位，角膜瓣基质内可见数个圆形、致密、灰白色浸润灶，大小不一，部分浸润灶表面溃疡形成；角膜后KP（—），房水闪光（—），指测眼压双眼正常 (见图1)。入院后即行左眼角膜感染病灶清除术，将病灶刮出物涂片行姬姆萨染色，见细长杆菌，涂片抗酸染色阳性，临床诊断为左眼LASIK术后分枝杆菌性角膜炎。给予5%碘酊病灶烧灼，3%硫酸阿米卡星溶液冲洗，结膜下注射3%硫酸阿米卡星注射液0.5ml；并用1%硫酸阿米卡星眼液、0.3%左氧氟沙星眼液频点左眼，每小时一次，连用48小时，患者角膜瓣仍水肿，部分已经溶解，遂行左眼角膜瓣切除术，并送病理检查。术后口服克拉霉素片100mg，3/日，一周；继用阿米卡星、左氧氟沙星眼液点左眼，治疗6周后，角膜感染完全控制，角膜云翳形成，左眼矫正视力0.2 (见图2)。
实验室检查：患者角膜真菌及阿米巴培养均为阴性，细菌培养阳性，在改良罗氏培养基和Middlebrook7H10培养基中均有细菌生长，菌落呈黄色，涂片抗酸染色阳性(见图3)，经过16项鉴定实验，结果分析证实为龟分枝杆菌龟亚种，同时将该菌送国家结核病参比实验室进行鉴定，结果亦为龟分枝杆菌龟亚种。角膜瓣病理切片可见角膜组织部分溶解坏死，其间有炎症细胞浸润，抗酸染色见分枝杆菌 (见图4)。最后诊断：左眼LASIK术后龟分枝杆菌性角膜炎。
讨论 近年来，LASIK手术得到了不断推广，据统计1998年全世界共行LASIK手术两百万例，术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%，其中非结核分枝杆菌为最常见的致病微生物之一[3]。Reviglio[4]于1998年报道了首例LASIK术后非结核分枝杆菌角膜炎，其后不断有病例报道，但目前为止国内未见公开报道。
非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）属于需氧杆菌，广泛分布于自然环境中，具有抗酸染色阳性的特征，角膜感染以偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最常见。NTM的增殖周期长，生长缓慢，所以临床上NTM性角膜炎较一般化脓菌性角膜炎潜伏期长，且病程易迁延。充分认识该菌所致的术后感染，对早期诊断与治疗极为重要。
本例LASIK术后NTM角膜炎的临床表现为：角膜基质多灶性点状灰白浸润，开始为小的上皮下浸润，之后浸润范围逐渐扩大，且病灶融合，病变继续发展可导致角膜瓣坏死。实验室检查中由于NTM培养时间比普通细菌长，判定结果一般需一周以上，因此角膜刮片抗酸染色是快速诊断NTM角膜炎的基本方法。对LASIK术后NTM角膜炎的治疗应强调局部与全身治疗相结合，药物与手术治疗相结合，急性期禁用激素的原则。1%~2%阿米卡星和0.3%左氧氟沙星或加替沙星滴眼液为首选局部用抗生素，口服可选用克拉霉素或阿奇霉素片。对于角膜瓣已经大部分坏死、角膜瓣复位不良的患者应及时行角膜瓣切除术[5]，这样既可提高局部药物的渗透性，又能破坏NTM的生存环境，消除瓣与基质间的小腔隙，使炎症得以迅速控制。
参 考 文 献
1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.
2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.
3 Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology, 1999, 127: 129-136.
4 Reviglio V, Rodriguez ML, Picotti GS, et al. Mycobacterium chelonae keratitis following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 1998, 14: 357-360.
5 Chung MS, Goldstein MH, Driebe WT Jr, et al. Mycobacterium chelonae keratitis after laser in situ keratomileusis successfully treated with medical therapy and flap removal. Am J Ophthalmol, 2000, 129: 382-384.