细菌性角膜炎

是由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。 

  【病原学】 可引起角膜炎的细菌种类繁多（表8－1），但最常见的有四组：细球菌科（葡萄球菌，细球菌等），链球菌科，假单胞菌科，肠杆菌科（枸橼酸杆菌属，克雷伯杆菌属，肠杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌属等）,87％的细菌性角膜炎是由这四类细菌引起。

表8－1 感染性角膜炎致病菌种类

    从世界范围来看表皮葡萄球菌所占比例已升至首位，但需注意的是在我国绿脓杆菌所致的角膜溃疡却占第一位，然而其发病率下降趋势明显，这可能和氟喹诺酮类及妥布霉素等敏感抗生素的应用及生活条件的改善有关。我国占第二位的致病菌为表皮葡萄球菌，再次为金黄色葡萄球菌，其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等，随着抗生素和激素的滥用，一些条件致病菌引起的感染也日渐增多，如草绿色链球菌、克雷伯杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌等。
    细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素（表8－2）。多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致，特别与无菌操作不严格，滴用污染的表面麻醉剂及荧光素等有关。但是一些局部乃至全身疾病如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等，也可降低机体对致病菌的抵抗力，或造成角膜对细菌易感性增加。

表8-2：细菌性角膜炎的危险因素

    【临床表现】   一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。如出现多个化脓性浸润灶常提示有混合感染。 前房可有不同程度积脓。
    革兰阳性球菌角膜感染常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、慢性单疱病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。表现为圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白基质浸润（图8-3）。葡萄球菌无论是凝血酶阴性，还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。
    革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中绿脓杆菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。也见于使用了被绿脓杆菌污染的荧光素钠溶液或其它滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及粘液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重（图8-4）。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。
    其它的革兰氏阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特殊体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯杆菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉氏菌角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群。表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少。
    奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。
    【诊断】 病原菌毒力、粘附力、侵袭力的差别；病人角膜的健康状况；使用局部抗生素后，角膜感染的症状和体征可失去原有特征性；以及激素使用后减轻了炎症有关的临床体征等因素，都可引起角膜病情变化多端，使临床表现不典型。需要医生根据实际情况仔细分析判断。药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。真正的病原学诊断需要作细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导治疗。
    【治疗】细菌性角膜炎对角膜组织可造成严重损害，因此临床上对疑似细菌性角膜炎患者应给予积极治疗。初诊的细菌性角膜炎患者可以根据临床表现，溃疡严重程度给予广谱抗生素治疗，然后再根据细菌培养+药敏试验等实验室检查结果，调整使用敏感抗生素，常用抗生素使用浓度见（表8－3）。抗生素治疗目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初诊病例中有较大意义。
    80年代细菌性角膜炎首选用药是5%头孢呋辛（cefuroxime）＋1.5%庆大霉素（gentamycin），1993年以后改为使用0.3%氧氟沙星（ofloxacin）。近年来推荐使用5%头孢唑啉（cefazolin）＋1.3%～1.5%妥布霉素（tobrarnycin）或头孢唑啉＋氟喹诺酮类。头孢霉素是针对病原体未明的G+菌感染进行治疗的首选药物。50mg/ml头孢唑啉是代表药物。G-菌角膜炎首选抗生素是氨基糖甙类。氟喹诺酮类（fluoroquindone），对G-细菌和许多G+菌都有抗菌作用，尤其对耐药葡萄球菌也有作用。链球菌属，淋球菌属引起的角膜炎首选青霉素G（penicillin G）100,000μ/ml，对于耐药的淋球菌感染可使用头孢三嗪（菌必治 ceftriaxone）。万古霉素对G+球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌如耐甲氧西林的菌株（methicillin resistant S aureus，MRSA和methicillin resistant S epidermidls，MRSE）的敏感性较高，可作严重的难治性细菌性角膜炎的二线用药。
    局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径。局部使用剂型包括眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂。急性期用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼（每15～30分钟滴眼一次），严重病例，可开始30分钟内，每5分钟滴药一次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24-36h内，维持1次/30min的点眼频度。局部药液还可以冲走眼表的细菌、抗原、以及具有潜在破坏性的酶。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特别适合儿童使用。浸泡抗生素溶液的胶原盾，可提高抗生素生物利用度，同时还起到治疗性角膜接触镜的作用，促进溃疡区上皮愈合。
    结膜下注射提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性，多次注射易造成结膜下出血，瘢痕化。一些研究表明配制强化抗生素点眼液具有与结膜下注射同样的效果。但在某些特定情况下如角膜溃疡发展迅速将要穿孔或患者使用滴眼液依从性不佳时，可考虑使用结膜下注射的给药模式。此外使用泪点胶原塞，可减少泪液排出，增加抗生素在眼表的停留时间。采用脂质体包被，离子透入疗法等均可提高角膜药物浓度。
    如果存在以下情况：巩膜化脓、溃疡穿孔、有眼内或全身播散可能的严重角膜炎，继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应在局部点眼的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细菌学检查结果及药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。需要注意药敏试验结果不能完全等同于实际应用效果，临床实践中发现一些药敏试验筛选出的抗生素实际治疗效果并不理想，而一些相对不敏感的抗生素治疗效果却更为满意。这是因为抗生素的药效除了和其对细菌的敏感性有关外，药物剂型、使用浓度、组织穿透性、患者使用依从性等也是重要的影响因素。病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发，特别是绿脓杆菌性角膜溃疡。
    并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸等，抑制溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。住院患者应该采取隔离措施，预防院内交叉感染。

细菌性角膜溃疡的抗生素治疗（表8－3）