口腔颌面部感染(2)

138~140题共用题干

某患儿4岁10天前出现感冒发热伴声音嘶哑经肌注抗生素治疗症状稍缓解2天前体温再次上升无声嘶但出现右侧颌下肿大疼痛。检查:右侧颌下淋巴结肿大、压痛质地中等偏硬肿胀范围较大约2 cm×3 cm周界不清患儿体温40 ℃白细胞总数13.2× 109/mm3分类中心粒90%
138.该患者最有可能的诊断为

A.右颌下腺化脓性炎症 B.右倾下间隙感染

C.右颌下淋巴结化脓性炎症 D.右颌下腺囊肿继发感染

E.右颌下腺肿瘤继发感染

139.该患儿可能的病因为

A.右倾下腺炎 B.右舌下腺炎 C.上呼吸道感染

D.牙齿疾病 E.右颌下淋巴结炎

140.该疾病应与下列哪一疾病相鉴别

A.淋巴结结核 B.右倾下淋巴结肿瘤 C.右倾下淋巴结炎

D.右颊间隙感染 E. 川崎病

 

{填空题}

141.口腔颌面部感染的主要来源有________、________、________、________和_________。

142.口腔颌面部感染常见致病菌有______、________、________目前口腔颌面部感染多见的是__ 和______的混合感染。

143.口腔颌商部脓肿切开引流时为达到通畅引流轻易维持的目的要求切口位置应在脓腔的______。颜面部股肿切开时应尽量减少对容貌的影响切口应尽量选择在愈合后搬痕________的位置且应与皮纹方向________.

144.冠周炎常指智齿______或________时________的软组织发生的炎症。

145.冠周脓肿可沿________向前在________形成龈瘘。

146.口腔颌面部主要的筋膜间隙有________、______________、________、________ 和

147.眶下间隙的感染可向________内和__________内扩散。

148.颌周间隙的感染经常引起严重的张口受限这些间隙有________、________、_______。

149.口腔颌面部间隙感染易继发边缘性骨髓炎的间隙有________、________和________。

150.请列举三个脓肿形成时不易触及波动感的间隙:________、________、______ 。

151.化脓性颌骨骨髓炎的主要感染来源有________、________、________。

152.中央性颌骨骨髓炎先在________内发展再破坏________和__________。而边缘性颌骨骨髓炎则先破坏______再向________发展。新生儿颌骨骨髓炎的发病部位多见于________。放射性颌骨骨髓炎则见于__________患者其特点是病程发展________。

{问答题}

153.口腔颌面部感染的特点是什么?

154.下颌第三磨牙冠周炎的病因是什么?

155.什么是口腔颌面部间隙?

156.简述脓肿切开引流术的指征。

157.颊间隙感染可向哪些间隙扩散?

158.口底蜂窝织炎的治疗原则。

159.简述卢德维咽峡炎的临床特征。

160.如何防备放射性颌骨骨髓炎?

161.简述疖痈的定义。

162.颜面部疖痈处理不当会引发哪几类严重并发症?

163.简述咬肌间隙感染的临床特点及其治疗。

164.简述眶下间隙感染的临床特点及其治疗。

165.简述下颌升支边缘性骨髓炎的临床特点及处理。

166.简述面部疖痈的治疗原则。

167.简述婴幼儿颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗原则。

168.简述翼下颌间隙感染的临床特点及治疗措施。

169.简述急性化脓性冠周炎的临床特点及治疗措施。

170.简述中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点。

171.简述放射性骨坏死的形成机制、临床表现及治疗原则。

172.某患者右下颌第三磨牙近中阻生冠周炎反复肿痛1周前出现右面部肿胀范围达颞区、咬肌区、颊部及颌下区伴严重张口受限可能有哪些间隙感染?请论述诊断依据及处理原则。

{参考答案}

l.B 2.C 3.D 4.B 5.B 6.C 7.C 8.E 9.D 10.E 11.D 12.C 13.A 14.C 15.E 16.C 17.A 18.C 19.E 20.B 21.D 22.C 23.C 24.A 25.A 26.B 27.B 28.A 29.D 30.E 31.D 32.C 33.C 34.D 35.E 36.B 37.A 38.C 39.E 40.B 41.C 42.D 43.D 44.C 45.E 46.D 47.E 48.D 49.D 50.E 51.B 52.B 53.E 54.E 55.B 56.D 57.D 58.C 59.E 60.B 61.A 62.B 63.B 64.D 65.E 66.A 67.E 68.A 69.D 70.D 71.C 72.E 73.C 74.E 75.C 76.C 77.D 78.C 79.D 80.C 81.D 82.C 83.E 84.B 85.D 86.B 87.A 88.E 89.D 90.C 91.B 92.A 93.C 94.D 95.E 96.A 97.A 98.B 99.D 100.E 101.A 102.C 103.B 104.A 105.E 106.A 107.B 108.A 109.D 110.C l11.C 112.C 113.B 114.A 115.D 116.A 117.C 118.A 119.C 120.B 121.A 122.D 123.B 124.A 125.A 126.C 127.C 128.D 129.A 130.E 131.D 132.B 133.A 134.B 135.C 136.C 137.A 138.C 139.C 140.E
141.牙源性 腺源性 血源性 创伤性 医源性

142.金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌 需氧菌厌氧菌

143.低位 隐蔽 一致

144.萌出不全 阻生 牙冠四周

145.下颌骨外斜线 第一磨牙颊侧

146.眶下间隙 颊间隙 咬肌间隙 颞间隙 颞下间隙 翼下颌间隙 咽旁间隙 下颌下间 隙 舌下间隙 颏下间隙

147.眶 颅

148.咬肌间隙 翼下颌间隙 颞间隙 颞下间隙

149.咬肌间隙 颞间隙 翼下颌间隙

150.咬肌间隙 翼下颌间隙 颞(深)间隙 颞下间隙(任选三个)

151.牙源性 损坏性 血源性

152.骨髓腔 骨皮质 骨膜 骨皮质 骨髓腔 上颌骨 曾接受放射治疗 缓慢

153.口腔颌面部感染的特点:

(1)口腔颌面部特别的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖当机体抵挡力下降时易发生感染。

(2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症易形成特有的牙源性感染。

(3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织感染可循此途径扩散和蔓延。

(4)颌面部血液和淋巴循环丰富颌面部静脉瓣膜少或缺如当静脉受压时轻易导致血液逆流而 导致严重并发症;顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。

(5)口腔颌面部为暴露部位易受损伤而继发感染。

154.由于人类进化下颌骨体逐渐缩短致使第三磨牙萌出时缺少充足的空间不能正常萌出 出现阻生。由于牙冠表面牙龈覆盖盲袋形成其内大量细菌繁殖加上局部软组织受到牙齿萌出时 的压力及咀嚼时遭到对颌牙的咬伤造成局部血运差细菌侵入。当机体反抗力下降即引起冠周炎 的急性发作。

155.正常情况下在颌面部各种组织之间如皮下组织、肌肉、涎腺、颌骨充填有数量不等疏松 的结缔组织或脂肪有血管、神经、淋巴组织、涎腺导管走行其中。这种结构从生理上具有缓冲运动时 产生的拉、压力作用从解剖结构上即成为潜在的间隙而且各间隙之间互相通连。当感染侵入这些 潜在间隙内可引起疏松结缔组织溶解液化炎性产物充填其中时才出现明显的间隙

156.除肿切开引流的指征:

(1) 牙源性感染发病后3-4天腺源性感染发病后5-7天。

(2) 疼痛加剧并呈搏动性跳痛。

(3) 有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿。

(4) 穿刺及脓或脓肿己穿破但引流不畅。

(5) 全身治疗无效出现明显中毒症状者。

(6) 颌周蜂窝织炎累及多个间隙出现呼吸和吞咽因难者。

(7) 淋巴结结核经抗痨治疗无效寒性脓肿已近自溃时。

157.颊间隙感染累及颊脂垫时可借颊脂垫向额下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、眶下间隙等间隙扩散。

158.首先防治窒息和中毒性休克可根据患者呼吸困难程度考虑是否作气管切开术;经静脉运 用大剂量抗生素控制感染适量输血以改善全身情况。局部应尽早作切开引流减轻张力排出脓液 及坏死组织避免机体吸收毒素而加重病情发展。一般作下颌下缘下弧形切口有时在额部可加作一纵形切口广泛切开分离脓腔可用1 % -3%过氧化氢液及生理盐水冲洗。

159.又称腐败坏死性口底蜂窝织炎为厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的感染多因机体抵御力 低细菌毒力强导致弥散性感染。临床表现全身中毒症状严重而体温不一定高患者神志淡漠脉快呼吸急促血压下降;血象中出现大量的幼稚细胞。口底、面颈部广泛副性水肿剧痛;皮肤紧张红肿压痛可触及捻发音。口底肿胀舌抬高呼吸困难甚至窒息。切开后为咖啡色、稀薄腐败坏死物 可无明显出血。

160.以预防为主放疗前彻底治疗口内病灶牙去除金属充填物消除感染源;放射时注重把握适应证、剂量和防护;放疗后3-5年内避免拔牙和其他损伤。

161.单个毛囊和皮脂腺发生急性化脓性炎症称为疖。感染累及多个毛囊和皮脂腺引起的化脓性炎症称为痈。

162.当颜面部疖痈受到挤压、搔抓或不恰当的治疗时感染可迅速加剧。感染扩散可导致眶周蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎或脑脓肿、脓毒血症或败血症。全身中毒症状加重休克、昏迷以致死亡。

163.咬肌间隙位于下颌升支上段外侧与咬肌之间部位。

感染来源:牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎、下磨牙根尖周炎、牙槽脓肿等)。

临床表现:下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛和严重张口受限。局部疼痛凹陷性水肿 但无波动感。

扩散与蔓延途径:

(1) 下颌升支边缘性骨髓炎。

(2) 颊间隙感染(前)。

(3) 翼颌、颞下、颞间隙感染(上)。

(4) 腮腺脓肿(后)。

治疗要点:全身抗感染脓肿成熟后则行切开引流术术中探查骨面。切开引流部位:

(1) 口内途径:由翼下颌皱襞稍外侧切开因此临床少用。

(2) 口外途径:下颌角下缘下1-2 Cm长5-7 cm弧形切口。

164.眶下间隙位于面前部眼眶下方上颌骨前壁与面部表情肌之间。 感染来源:上颌前牙与第一双尖牙的牙源性感染及鼻侧与上唇底部的化脓性感染。临床表现:眶下区肿胀根据不同的病源牙早期肿胀起于上唇底鼻侧或尖牙凹逐渐发展可引起 眼裂变小鼻唇沟消失肿胀压迫眶下神经则疼痛加剧。

扩散与蔓延:感染扩散导致眶周蜂窝织炎向颞颊部扩散形成颜面部弥散性蜂窝织炎向颅内扩散并发海绵窦血栓性静脉炎。

治疗要点:全身抗感染脓肿成熟后则行切开引流术。

切开引流部位:

(1) 上颌前牙或双尖牙区口腔前庭黏膜皱襞处。

(2) 若脓肿穿破表情肌达面部皮下则作眶下缘弧形切口。

(3) 弥散时可口内、口外贯通引流。

165.定义:下颌骨升支边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的下颌骨升支骨外板的炎性病变常在咬肌间隙和翼下颌间隙感染的基础上发生。

感染来源:多来自于牙源性感染(智齿冠周炎多见)导致的间隙感染。

急性期临床表现一般都与咬肌间隙或翼下债间隙感染表现相似易被忽略。慢性期表现为:

(1)明显张口受限甚至牙关紧闭。

(2)全身症状常较轻炎症加重扩散时可发烧、寒战、白细胞计数上升等。

(3)溶解型腮腺咬肌区弥漫性肿胀、局部组织坚硬、轻压痛、无波动感可有长期流脓的瘘管症状时好时坏。探查骨面粗糙x线骨质溶解吸收改变。

(4)增生型咬肌间隙感染导致腮腺咬肌区肿硬皮肤无急性炎症表现压有不适或轻微疼痛软组织变硬板结无瘘管。X线骨皮质增生骨质致密。

治疗:急性期全身抗感染、支持间隙感染局部切开引流。

慢性期死骨刮除(一般在病程2-4周后进行)、全身抗感染。处理病灶(如拔除阻生牙)

166. 疖:单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症。

痈:多个毛囊和皮脂腺感染所致较深层组织的化脓性炎症。

治疗原则:全身与局部相结合早期以局部治疗为主感染扩散后全身抗感染为主局部宜保守、 避免不良剌激。

治疗方法:

(1)全身应用抗生素主要针对金黄色葡萄球菌。全身症状严重时留意支持和防治并发症。

(2)局部治疗宜保守避免挤压、热敷等不良剌激尽量制动。疖初期可用2%碘町涂抹局部痈可用10%高渗盐水持续湿敷

(3)重症患者应加强全身支持疗法包括静卧加强营养防止和纠正酸中毒抗休克防治颅内感 染和肺部感染等。

167.定义:一般指出生后3个月以内的化脓性颌骨中央性骨髓炎主要见于上颌骨。 病因:血行播散(败血症脐带感染)最多见;亦可由于黏膜皮肤的损伤和乳头感染引起;泪囊、中耳的化脓性炎症扩散亦可导致骨髓炎。

病原菌:金黄色葡萄球菌和链球菌最为常见。

临床表现:

(1)起病急全身中毒症状明显。

(2)眶下、内眦及口内相应区前庭沟和硬腭等部位肿胀。

(3)眶下、鼻腔、口内前庭沟、硬腭等部位溢脓。
(4)慢性期形成瘘管持续排出脓液、小死骨块和坏死牙胚。

(5)探查瘘管可及粗糙骨面及感染牙胚很少有大块死骨块。

治疗:

(1)急性期:全身抗感染支持疗法;局部切开引流术。

(2)慢性期:治疗偏于保守注意避免切除未坏死骨质保存未感染牙胚。

168.翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌之间。感染多来源于牙源性感染(下颌第三磨牙 冠周炎下磨牙根尖感染)、医源性感染或邻近间隙感染。

翼下颌间隙位置深在感染早期较难发现。患者感觉面深部疼痛并向耳颞部放射下颌角内侧压痛。张口受限。下牙槽神承受累可出现感觉异常如下唇麻木等。翼下颌皱襞粘膜水肿而面部肿胀 不明显。可向颞下间隙、颞间隙、咽旁间隙、颊间隙、颌下间隙等多间隙扩散甚至波及颅底导致严重并发症。

治疗上应用全身抗感染脓肿成熟后行切开引流术。

切开引流的位置:

(1)口内途径:在翼下颌皱璧稍外侧纵行切开2-3 cm用钝性分离开颊肌后沿下颌支前缘内侧进入翼下颌间隙。

(2)口外途径:沿下颌下缘下1-2 cm作长约5-7 cm的弧形切口在分离暴露下颌角下缘后在 其内侧切开翼内肌附着及骨膜剥开翼内肌后进入间隙。

169.智齿(第三磨牙)萌出不全或阻生时牙冠周围软组织发生的炎症治疗不及时或不妥当时 发展加重形成脓肿以下颌多见。

临床表现:局部胀痛不适有自发性跳痛并可放射至耳颞区。全身症状轻重不一可有发热、畏 寒、头痛、食欲减退、白细胞总数升高等。查体见面下分肿胀伴张口受限。第三磨牙萌出不全或阻生;冠周软组织红肿、糜烂、触痛盲袋内有脓性分泌物;炎症可波及咽侧和扁挑体;同侧颌下淋巴结肿大、触痛。

冠周脓肿可局部扩散形成磨牙后区骨膜下脓肿有以下几种扩散途径:

(1)向外穿破在颊肌下颌骨附丽以上可形成颊侧牙龈瘘若在颊肌下颌骨附丽以下则形成面颊瘘。严重者可导致颊间隙感染。

(2)向后外沿下颌升支外侧面扩散可导致咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。

(3)向后沿下颌升支内侧可扩散导致翼下颌间隙和咽旁间隙感染或扁桃周围脓肿。

(4)向下可导致颌下间隙脓肿和口底蜂窝织炎。

治疗原则:全身与局部并重全身应用抗生素全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。局部应立刻切开引流并以1 % -3%双氧水和生理盐水反复冲洗;保持口腔卫生给予漱口剂。急性炎症 控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。

170.鉴别要点如下表。

表6-3中央性额骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别

中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎

感染来源 以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主 以下颌智齿冠周炎为主

感染途径 先破坏骨髓后破坏骨皮质;再形成 先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感，主要骨膜下脓肿或颌周间隙感染。因此， 破坏骨 皮质很少破坏骨髓质

骨髓质与骨皮质同时受累

临床表现 可以是局限型但以弥散型较多 多系局限型弥散型较少

骨髓炎病灶区 周围牙松动牙周有明显的炎症 周围牙及牙周组织无明显的炎症

病变 多在颌骨体也可以波及下颌升支 在下颌角及下颌支很少起于或波及颌骨体

慢性期X线 所见病变明显，可以有大块死骨块 所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质

与周围骨质分界清晰或伴有病 增生或有小 块死骨 与周围骨质

理性骨折 无明显分界病变

171. 发病机制:放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用但也能对正常组织起破坏作用。 首先放射线可导致颌骨内血管内皮的损伤继而导致血管腔狭窄和闭塞而致局部营养障碍。其次 放射线可直接损伤骨细胞而影响骨质的代谢、再生和抗感染能力。以上两个因素互为因果相互关 联导致颌骨的无菌性骨坏死。在此基础上受创伤和感染(如牙体、牙周的炎症)影响即可导致骨髓炎。
临床表现:放射性骨髓炎多在放射治疗结束后数月乃至十余年发生。表现为持续性剧痛、口具、 牙关紧闭可并发面部溃疡、瘘道和畸形。面部或口内瘘管持续流脓死骨暴露呈黑褐色但不分离。全身呈慢性消耗性症状。X线可见骨质破坏和死骨形成死骨周界不清。

治疗原则:放射性颌骨骨髓炎应以预防为主:①掌握放疗适应证精确放射野选择合适而有效的 剂量。放疗前处理病灶牙消除牙及软组织感染灶。②放疗时注意非放射区的防护和口腔清洁。③放疗后尽量避免拔牙和损伤。如必须拔牙应尽量减少创伤术前术后均应使用足量、有效的抗生素。一旦发生放射性颌骨骨髓炎则应注意全身和局部两个方面的治疗:

(1)全身应用抗生素并注意支持疗法。

(2)局部治疗:局部引流、冲洗。死骨摘除(切除)手术需在死骨明显分离后进行手术应彻底。如 周围软组织损伤较重亦应一并切除。

172. 诊断为右下颌智齿冠周炎伴发多间隙感染可能发生感染的间隙有咬肌间隙、颞间隙、颞下间隙、翼下颌间隙、颊间隙及颌下间隙。诊断依据见下表(应稍展开论述)。

可能感染的间隙

诊断依据

咬肌间隙

 

牙源性感染

(智齿冠周炎)

咬肌区肿胀张口受限

颞间隙

颞区肿胀张口受限

翼下颌间隙

张口受限

颞下间隙

翼下颌、咬肌、颞间隙感染多伴有颞下间隙感染

颊间隙

颊部肿胀

颞下间隙

颌下区肿胀

处理原则:

(1)全身有效、足量抗生素必要时作股培养和药敏试验。

(2)全身支持:患者张口受限多间隙感染消耗及中毒症状较重故应注意支持疗法。

(3)局部穿刺若有脓液则行切开引流。切开引流应行上下贯通引流即距下颌下缘1.5-2 cm 作平行切口颞部作与颞肌平行之纵切口或沿颞肌附着作弧形切口分离脓腔、上下贯通后置引流条。

(4)感染控制后拔除阻生智齿

{题解}

163.提议回答:咬肌间隙的部位、感染来源、临床表现、感染扩散蔓延途径、治疗原则及切开引流的部位。

165.恳求回答:下颌升支边缘性骨髓炎的定义、感染来源、临床表现及过程、治疗原则和主要治疗方法。

167.建议回答:婴幼儿颌骨骨髓炎的定义、发病原因、临床过程及表现、治疗原则和主要治疗方法。

169.建议回答:简述急性化脓性冠周炎的定义、病因论述其临床表现及扩散途径治疗原则和 主要方法。

171.建议回答:放射性骨坏死的机制及继发感染的病因、临床表现及治疗原则和预防措施。