正畸治疗中对第三磨牙的考量

 正畸治疗中对第三磨牙的考量

何玉宏 综述

(济南军区总医院口腔科，山东济南 250031)

[关键词] 第三磨牙 正畸 牙列拥挤 拔牙矫治 萌出间隙

第三磨牙的处理一直是正畸医生关心的热点，不同的医生对于第三磨牙有不同的认识，而在正畸治疗中，正畸医生必须对患者的综合情况进行分析，然后基于对每一患者最为有利的这一观点对第三磨牙采取不同处理。

1 第三磨牙与错牙合    畸形的关系

第三磨牙的存在与萌出与错牙合   畸形间是否存在联系一直是正畸界争论的焦点。一种观点认为，第三磨牙的萌出是导致牙列拥挤的原因之一；另一种观点则认为，二者没有必然的联系。而对于这一问题的研究大多集中于下颌。

1.1 第三磨牙的存在与萌出是导致牙列拥挤的原因之一

第三磨牙对牙列可能带来的影响早已引起了人们大量的思索。早在1859年，Robinson[1]曾写道：智齿是牙列不齐的直接原因。Laskin[2]在对600多个正畸医生和700多个口腔颌面外科医生的调查中发现，65%的医生认为第三磨牙存在会导致牙列拥挤。Bergstrom和Jensen[3]对30例上颌单侧第三磨牙先天缺失和27例下颌单侧第三磨牙先天缺失患者进行研究，结果发现在拥有第三磨牙侧比缺失侧更加拥挤，在下颌第三磨牙存在的一侧后牙段牙齿发生近中移位，但这种现象不出现在上颌。而且第三磨牙的不对称性发育对于中线没有明显影响。Vego[4]对40例第三磨牙存在的患者和25例下颌第三磨牙先天缺失的患者进行纵向研究，患者在13岁第二磨牙萌出后和19岁两个时间段做模型测量。他发现在所有的65个案例中，从第一副模型到第二副牙弓周长都减小了，但是在第三磨牙先天缺失的案例中牙弓周长的减少量很小。因此Vego推断下颌第三磨牙的萌出对邻牙施以压力，但他同时指出，牙列拥挤的原因是多方面的。Richandson[5]也对第三磨牙与下切牙拥挤进行研究，认为前牙拥挤来源于后部的压力。Harradine [6]等将77例患者分为两组，一组拔除第三磨牙（44例），一组保留第三磨牙（33例）。研究表明保留第三磨牙的牙弓长度平均减少2.1mm，而拔除第三磨牙组平均减少了1.1mm，差异有明显的统计学意义，但是在上颌没有差异。

1.2 第三磨牙的存在和萌出与牙列拥挤没有关系

另一方面，一些学者研究表明第三磨牙存在和萌出与牙列拥挤之间没有必然的联系。

Kaplan[7] 选取75例正畸治疗患者分为三个组：第一组30例，第三磨牙萌出且建牙合   ；第二组20例双侧第三磨牙阻生；第三组25例第三磨牙先天缺失。在治疗前，治疗后，以及保持后10年进行研究。样本数据显示多数病案中均有不同程度的下前牙拥挤复发，但三组数据间没有差异，前磨牙拔除与否也不影响这一结果。Kaplan认为第三磨牙的存在不会引起前牙拥挤程度的加剧或者造成停止保持后的复发，同时第三磨牙对邻牙施以近中向作用力的理论并没有被证实。Ades[8]等选取了类似的样本进行分析，他们发现在第三磨牙正常萌出、阻生及其先天缺失各组中下颌生长的模式没有显著性的差异，各组中前磨牙拔除与不拔除也没有明显的不同。他们发现各组中大部分病案存在前牙的拥挤，他们认为没有足够的证据支持拔除第三磨牙可缓解或者阻止下颌前牙的拥挤。Lifshitz[9]研究发现第三磨牙存在与否以及前磨牙拔除与否对下颌前牙拥挤的影响没有差异。Lindqvist等[10]通过预防性拔除一侧第三磨牙，另一侧保留第三磨牙作为对照，3年后两侧牙弓并没有不同变化，不能确定拔除第三磨牙对患者是否有利。Pirttiniemi[11]选取24例成人患者在第三磨牙拔除前和拔除一年后分别取模测量发现拔牙后第二磨牙发生了轻微的移位但是前牙段没有明显的改变。

2 影响第三磨牙萌出的因素

2.1 形态学因素对第三磨牙萌出的影响

Björk[12]等通过对243个病案进行研究发现髁状突垂直向生长、下颌长度小、下颌牙列向后上萌出三个因素会导致第三磨牙的阻生。其中髁状突生长方向作用最强，其次是下颌长度，最后是牙列萌出方向。对于个体来说三个变量可以互相增强也可能会彼此中和。另外一个变量就是第三磨牙的发育迟缓。下颌发育的三个因素加上牙齿发育迟缓导致的双侧第三磨牙阻生占调查人数的80%，同时他认为90%的阻生患者第二磨牙远中的间隙减小。

Capelli[13]于1991年对拔除4个第一前磨牙的60名患者进行研究，经过术前术后的头颅X线片分析后发现第三磨牙在下颌骨垂直向生长占优势的患者中更容易发生阻生。升支长，下颌体短且第三磨牙牙冠近中倾斜的个体预示着第三磨牙阻生。

2.2 第三磨牙萌出间隙

Ricketts[14]等观察了200个拥有完整牙列的头颅骨后确定了下颌第三磨牙和下颌升支解剖形态的关系，他们建议用头颅侧位片分析8-9岁儿童以预测成年后的间隙，第二磨牙沿着牙合  平面到升支中心Xi点距离代表磨牙后间隙，如果距离大于或者等于30mm预示着第三磨牙有足够的间隙萌出，相反地如果小于或者等于20mm，则认为萌出间隙不足，这种预测的误差在2.8mm。

 Olive等[15]检验Ricketts结果的可重复性，他们计算了间隙比率，这个比率是第二磨牙到升支距离除以第三磨牙的近远中径，他们估测如果这个比率低于120%，那么就很有可能发生第三磨牙阻生。他们发现第二磨牙到Xi点距离和间隙比率之间相关系数为0.76，实际可以估测的值仅为58%，他们认为利用第二磨牙到Xi点距离以及间隙比率来预测第三磨牙阻生或者萌出并不可靠。

2.3 第三磨牙的倾角

Björk [11] 认为，利用青春期前第三磨牙的倾斜角度预测其阻生情况结果是不乐观的。另一方面，Richardson[16]发现在第三磨牙早期萌出人群中第三磨牙牙冠与牙合  平面夹角是相对较小的，但是对个体而言，并不具备可预测的价值。

Kahl[17]等评价了58名正畸治疗患者全颌曲面断层片，这些患者第三磨牙阻生但是无症状出现。经过15年的随访，他们发现部分患者上下颌第三磨牙变得更加直立，而另一部分近远中倾斜增加。他们认为第三磨牙正常萌出者牙胚不能过于倾斜。

2.4萌出间隙的自然变化

自然生长过程中下颌萌出间隙的变化主要由于下颌骨升支前缘骨质吸收及其牙齿自然的前移决定， Björk[11]指出第一恒磨牙完全萌出后,女孩到14岁，男孩到16岁，每年牙弓后段长度增加3mm，每侧增加1.5mm。Merrifield [18]据此提出用14或16减去患者年龄,其结果乘以3，获得患者可用间隙增量的个体估计值。对于上颌萌出间隙变化主要由于上颌结节后缘代偿性的骨膜沉积及上颌牙齿的前移共同决定[19]，青春期平均每年每侧增加0.6mm。

2.5第三磨牙倾角的自然变化

第三磨牙牙胚在初始发育时，上颌第三磨牙向远中倾斜而下颌则向近中倾斜[20]，随着牙根的发育上下颌第三磨牙均向直立方向变化。Nance[21]对237个拥有全部四个第三磨牙的患者进行平均2.2年的随访，发现44%的上颌阻生第三磨牙和26%的下颌第三磨牙发生了有利于萌出的倾斜角度及位置的改变，1/3的垂直阻生下颌第三磨牙和11%近中阻生第三磨牙萌出到牙合   平面，下颌第三磨牙与第二磨牙夹角大于35°时只有3%的萌出到正常位置。Hattab [22]对平均年龄19.7岁年轻成年患者下颌第三磨牙进行4年的跟踪发现，4年后下颌第三磨牙倾斜角度发生了有利于萌出的角度改变。Ventä[23]对年龄在20-32岁患者第三磨牙观察发现76%下颌第三磨牙和23%的上颌第三磨牙改善了倾角。夏永华等[24]在对108个下颌第三磨牙观察3年发现71.4％最初倾斜角度在5-10°之间的下颌第三磨牙变为直立。33.3％最初倾斜角度在l5-20°之间的下颌第三磨牙变为直立。25％最初倾斜角度在25-30°之间的下颌第三磨牙变为直立。最初倾斜角度在35°及以上的下颌第三磨牙没有一例变为直立。

3 正畸治疗对第三磨牙萌出的影响

3. 1 不拔牙病例与拔除前磨牙病例的比较　

多数学者发现，因正畸需要拔除前磨牙者，其第三磨牙均易正常萌出到位。Moro[25]注意到正畸后有些病例的第三磨牙会发生阻生现象，建议用铜丝分牙的办法纠正。Saysel[26]对37例拔除第一前磨牙与33例未拔牙病例正畸前后的全景片观察，经过2～2. 5年的正畸治疗，拔除第一前磨牙组的下颌第三磨牙长轴与牙合   平面的交角有了显著改善。Kim [19]观察了105 例拔除4 个前磨牙的正畸病例与53 例未拔牙病例，发现拔前磨牙的病例在关闭拔牙间隙时，增大了第三磨牙近中移动的空间，有利于第三磨牙的正位萌出。

3. 2 拔除第一磨牙对第三磨牙萌出的影响　

Ay S[27]对107 例平均年龄25. 69岁患者进行观察，这些患者均在16 岁以前因龋坏拔除了单侧下颌第一磨牙，拔牙侧虽然增大了第三磨牙的萌出空间，有助于其自行调位到更佳的位置，但是早期拔除第一磨牙也导致了邻牙向缺牙处失控倾斜的现象。Kondo[28]也注意到在第一磨牙严重龋坏不得不拔除的病例，利用第三磨牙作为替代可以取得良好的效果。段银钟[29]等发现在拔除第一磨牙后，第二磨牙近中平移至第一磨牙的位置，有2／3患者的第三磨牙自动迁移至第二磨牙的位置。

3. 3 拔除第二磨牙对第三磨牙萌出的影响　

Smith[30]测量94例上颌第二磨牙拔除后所有第三磨牙均萌出，进入牙弓与对牙合   牙有接触，只有3例咬合不良。96%的上颌和50%的下颌第三磨牙有满意的牙合   关系。Chipman [31]观察63例拔第二磨牙的第三磨牙全部直立，但直立程度不如第二磨牙。

4 第三磨牙在正畸治疗中的处理

4.1 预防性拔除第三磨牙

正畸治疗中对于边缘病例偏重于不拔牙者出于稳妥以防止矫治后畸形的复发，常建议在矫治前、后做第三磨牙的预防性拔除[32]。虽然目前就其是否是造成或加重前牙拥挤的病因尚存争议，但因第三磨牙的先天缺失或拔除将会减轻前

牙弓的拥挤被多数正畸医生认同[5]。

4.2 保留第三磨牙

治疗中，在下列情况下尽量保留第三磨牙[33]，如果第三磨牙阻生，可以通过正畸治疗手段扶正: ①第一磨牙或第二磨牙缺失或病变严重,无法保留,而第三磨牙无缺失、无畸形; ②正畸治疗拔除前磨牙后,第二磨牙远中有足够空间容纳第三磨牙者; ③因正畸治疗需要,在确定第三磨牙无缺失畸形的情况下,主动拔除第一磨牙或第二磨牙者。

综上所述，第三磨牙对牙列的影响是复杂的，它的萌出受多种因素的限制，第三磨牙和正畸治疗间会彼此影响，因此，在正畸治疗中对于第三磨牙的考虑要贯彻于整个治疗的始终，从错牙合   畸形的诊断设计、矫治方案的制定到预后的判断以及治疗结果的稳定性等方面综合考虑，最终决定第三磨牙的处理方案。

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