不同类型喉气管狭窄的外科处理

不同类型喉气管狭窄的外科处理：

1. 急性喉气管狭窄的治疗：

1） 插管后狭窄

由经喉气管插管所引起的狭窄，临床症状一般出现于拔管后24h内，表现为声嘶和不同程度的呼吸困难，轻度发现粘膜充血和溃疡，通常4周后恢复正常，重者，若伴呼吸困难，渐进性加重，需性气管切开术。临床需与声带麻痹、喉气管肉芽肿形成，杓状软骨脱位和喉单纯性水肿和溃疡鉴别。对该类喉狭窄患者的诊断，由于患者病情一般较轻，缺乏典型临床症状和体征，仅在患者不能拔管时，才引起临床医师的重视。所以，早期进行喉镜检查很要害，以免随着病情延长，狭窄加重。

声门后区粘膜水肿和溃疡在插管大于72h的患者发生率达90%，其中70%的患者拔管后逐渐痊愈，远期肉芽肿形成发病率在27%左右。所以针对此类患者，临床医师应注意：①对置管超过72h的患者，应使用抗生素，以减少感染和肉芽肿形成的机会。②长期置管并已出现声门后区重度溃疡需行气管切开的患者，由于气管切开使环后肌活动减少，可进一步导致声门后区受损伤游离缘相互之间密切长期接触。从而使发生慢性喉狭窄的可能性增加。后者的预防可通过内窥镜下置入指套喉腔保留2-3周，以便促使粘膜上皮化。

a.声门区肉芽肿一般在气管插管拔除后自愈，一旦持续存在并导致呼吸困难或声嘶加重，则需在suspension microlaryngoscopy下行CO2 laser 切除，但应注意正常粘膜的保留及保护。

b.声带麻痹一般发生于一侧，其原因被认为与气管插管较粗和环杓关节炎症有关。临床上多以保守治疗为主（多以激素、营养神经）

c. 杓状软骨脱位常有创伤性置管和多次重复插管史。喉镜下常表现为一侧声带固定和杓状软骨前内侧以为。治疗措施包括内窥镜下复位。

2） 外伤性喉气管狭窄

因颈部钝性和贯通伤所造成的急性喉气管狭窄的分类取决于以下因素：严重程度、位置和损伤组织类型（soft tissue neurogenicligmentouscartilaginouslaryngitrachealor cricoary tenoid joint rapture）.对此类患者术前进行准确分析和分类，有助于制定合理的治疗方案。

急性损伤包括置管后溃疡、肉芽肿、声带麻痹、杓状软骨脱位和创伤后软组织血肿及破裂、软骨骨折、神经损伤和韧带损伤（环勺关节脱位及喉气管分离）。慢性损伤包括声门上型、声门型（前、后和完全性）、声门下型和颈段气管狭窄（瘢痕膜状、前壁塌陷和完全性狭窄）

喉气管重建的最基本目的是重建其支架和腔内被覆粘膜的完整，从而保持呼吸道通畅和基本正常的发音和咳嗽反射防备机制。

术前对喉气管外伤进行准确的分类是取得这一目的的前提（必备条件）。急性喉软组织损伤临床检查可见喉粘膜撕裂及粘膜下血肿。若患者无呼吸困难，声带活动度正常而且没有喉软骨暴露，治疗以保守为主，临床上可给予激素、抗生素雾化吸入，并密切注意病情变化。

创伤性喉软骨损伤可发现于喉的任一层面或多个层面，有时甚至伴舌骨和环状软骨损伤。对声门上型患者经舌骨咽切开入路可以很好的暴露声门上区。经会厌谷进入咽喉腔后，可很轻易发现声门上型急性喉损伤的性质范围和程度，该入路长处在于不设计声门区及声门下区，直视下可缝合撕裂的粘膜，舌骨骨折可复位和固定，或彻底切除粉碎骨折之舌骨。甲状软骨也可复位缝合固定，移位之会厌可缝合固定与舌骨上以防止喉入口狭窄。此时一般不放置扩张子，除非发生大范围粘膜损伤或软骨骨折，一般不考虑水平半喉切除，应尽量保留残存的正常黏膜和软骨支架，以备用于纠正慢性狭窄。

急性声门型损伤常由甲状软骨板纵向骨折引起，往往伴有声带撕裂和勺状软骨脱位。前联合重建和维持声门裂足够的长度对此类患者至为重要。手术过程以喉正中裂开为主或经靠中线部位甲状软骨骨折处入喉。前正中裂开前联合，直视下缝合破裂粘膜然后将声室带前端缝至甲状软骨前软骨膜上，以防止声门裂缩短，同时注意使双侧声带处在同一水平面上。移位的会厌缝合固定于甲状软骨前方软骨膜上，喉腔放置扩张子3周后取出。

急性声门下损伤易累及前方环状软骨弓。喉气管横断伤也可造成此类损伤。治疗宜采用颈前正中甲状腺手术入路，低位气管切开造瘘（第四、五气管环）移位，则可施行复位固定术。若环状软骨弓破碎严重，则常需喉气管腔内扩张子置入。所采用扩张子类型以术者兴趣和经验来选择。扩张子一般需保留6-12周。

急性跨声门型喉损伤可同时累及声门各区，治疗多采用颈前甲状腺手术入路。术后留置扩张子6-12周，原则上应尽最大可能恢复腔内粘膜的完整性，喉支架的解剖复位和固定，尽量不伤及骨软骨膜，并重建前联合和保持声门裂正常直径。

喉返神经伴随颈部贯通伤，特别是喉气管横断伤，治疗原则是保持呼吸道通畅，早期探查以防受损神经变性，致使喉内肌萎缩。喉气管的完全横断伤发生部位一般位于环状软骨和第一气管环之间。也可发生于两个气管环之间。临床上表现为伤后立即出现失音、咳血、呼吸困难和颈部皮下气肿，同时可能伴有身体其他重要组织和器官的损伤。这种情况又称clothes line(晾衣绳样损伤)一旦出现喉气管完全性横断伤，需行紧急气管切开，临床上常规经口腔气管插管有时很难成功，即使对颈部无明显创面的患者也不例外。

对于完全性喉气管的横断伤的处理应越早越好，最好在伤后24小时内，以避免伤后创面感染。手术操作多采用环气管吻合术，（粘膜下缝合，先后再前，颈前带状肌加固）。若患者伴有声带麻痹症状，手术过程中还需探查喉返神经。术中视具体情况（酌情）放置喉气管扩张子。

2、慢性喉气管狭窄的治疗

1）声门上狭窄：主要由舌骨和/或会厌软骨向后移位所致，通常伴有甲状软骨切迹，治疗以喉裂开手术为主，甲状舌骨膜正中裂开，切除突入声门裂的会厌根部，术后可不用扩张子。

2）声门区狭窄：声门前区狭窄：对蹼未累及声带下表面，且后联合结构正常患者，可先采用内窥镜下手术处理。主要是放置直角形板。保留2-4周，注意长度、角度、宽度。颈外进路喉裂开术主要对声门前狭窄跨越声门下区5mm，或合并喉入口狭窄或声门裂前后径或内窥镜治疗失败者，术后留置喉扩张子2-3周。

3）声门后区狭窄：分类①杓间区粘连伴有声门后区窦道形成；②后联合狭窄；③后联合狭窄伴环杓关节固定；④双侧环杓关节固定。

治疗：前2类少数患者可试用内窥镜下处理（单纯裂开），留置指套扩张子2周，通常要求颈外进路喉裂开术尽量保留正常粘膜，粘膜下切除瘢痕，然后将粘膜瓣复位覆盖创面，若此时患者双侧杓状软骨活动正常，则无需放置扩张子。

声门后区狭窄伴杓状软骨一侧或双侧固定，常需颈外喉裂开进路来处理，对一侧杓状软骨活动正常患者，在切除瘢痕、留存粘膜瓣无需行患侧杓状软骨切除术，若双侧杓状软骨固定，则需切除活动差一侧杓状软骨以利恢复患者正常的呼吸功能，裸露的创面宜用替尔氏皮片和粘膜瓣覆盖，留置扩张子2-3周。

完全性喉狭窄：通常由严重喉外伤引起。创伤的性质和严重复杂性决定了内窥镜下治疗难一奏效。但对单纯声门型完全性狭窄的患者可能会成功，但需放置扩张子，故临床上不推荐上述治疗方法。针对复杂的喉完全性狭窄，临床多采用喉裂开进路，瘢痕可正中裂开，粘膜下切除瘢痕组织，取杓会厌襞黏膜瓣覆盖创面，喉腔放置扩张子4-8周，另外也可采用会厌瓣来修复，其适应症为声门裂缩小至50%的严重的声门裂狭窄、声门区和声门下区联合狭窄和声门上区和声门型狭窄而会厌保留完整者，将会厌下拉，缝合固定于环状软骨弓下缘和甲状软骨外侧前部，从而提供一个黏膜完整较宽的前联合，也可使会厌软骨中间骨折或切开形成一定角度再吻合。

声门下区狭窄的治疗很少采用内窥镜方式。大部分患者需行喉裂开术，彻底切除瘢痕，直达环状软骨内膜，尽量黏膜下剥离，若出现大范围黏膜缺损，可通过游离颊粘膜瓣和替尔氏皮片覆盖创面，腔内置扩张子。声门下区狭窄通常需软骨支撑或腔内扩张，故手术手段各有不同，临床上最常用的是舌骨、胸舌骨肌舌骨瓣内置术。据文献成功率是70%，它适用于任何声门下狭窄或合并声门前区狭窄或气管狭窄。该术式的优势在于它属于同一术野的一期重建手术，可同时扩张声门区，声门下区和上段气管腔。缺点是骨瓣较窄，不适用于大范围喉气管缺损的修复，另外，若患者不同时接受粘膜瓣修复，则接受该术式的患者术后常需多次经内窥镜行肉芽组织清理术。

另一种常用的术式是甲状软骨、胸骨甲状肌蒂复合移植物的应用，它克服了带肌蒂舌骨瓣的局限性，具体方法是将胸骨甲状肌附着处的甲状软骨板依实际需要的形状及大小自内软骨膜剥离切取，同时切取对侧相同大小的甲状软骨外软骨膜作为切取侧甲状软骨移植物的内壁，与环状软骨弓或气管环断端吻合后，内置扩张子2-6周。它除具有带肌蒂舌骨瓣的优势外，它能提供较大范围的软骨移植物，满足大面积软骨支架缺损的要求。而且内软骨膜的存在，有利于腔内黏膜上皮化的生成，最大程度减少肉芽组织的生成。

关于其他自体软骨移植物的应用，因均有不同程度的吸收，并且需长期留置扩张子以允许吸收的软骨被成熟的半和组织取代，形成较结实的支撑。可视具体情况临床酌情使用。

当以上治疗措施均不能解决狭窄问题时应考虑使用部分环状软骨切除甲状软骨气管吻合术。该术式仅适用于成人累及环状软骨和上段气管环的喉气管狭窄患者。声门下区至少存有1cm以上的正常气腔。缺点是易伤及喉返神经和吻合口裂开（dehiscence），从而导致在狭窄。手术应注意喉返神经的暴露，术后无需放置扩张子。必要时舌骨上肌蒂断裂以游离松动喉体利于暖和过程，术后限制颈部活动7-10天，避免吻合口裂开。

 

3颈段气管狭窄的治疗：

病因：①创伤（置管、气管切开、颈部钝性损伤）②良恶性肿瘤③炎症④全身自身免疫性疾病。

在决定行气管狭窄矫正手术时，应首先考虑狭窄的部位、长度、范围、性质（软硬组织）和喉返神经的完整性，术前做一些必要的辅助检查：喉气管镜和影像学检查。

分类：瘢痕膜性狭窄、前壁塌陷和完全闭锁。

A：膜性狭窄：可采用内窥镜下CO2 laser切除granular tissues来治疗气管环完整的膜性狭窄患者。优点：出血少，无需气管切开，若狭窄呈环形，最好行二期手术，间隔2-4周，防止形成新的环形创面导致再次狭窄。若采用颈部进路，应充分暴露狭窄部位气管中线垂直裂开，气管切开低位，直视下切除黏膜下瘢痕，游离暴露气管时，应注意来自甲状腺下动脉的滋养支，经食管侧面进入，故应予保护。粘膜缺损较多时，可采用颊粘膜瓣、替尔氏皮片修补，气管狭窄段重建后应放置T型管，另外，如果想加宽气管腔，也可使用舌骨-胸骨舌骨肌瓣和自体软骨移植来解决。

B：前壁塌陷：除上述治疗方法外：还可采用气管前壁楔状切除术。适应症：①狭窄仅限于2-3个气管环，气管环严重破损者；②气管后壁粘膜完整③气管狭窄部位位于气管切开造瘘口以上水平。手术中应注意充分暴露狭窄部位，至少上下端各显露1-2个正常气管环，气管前筋膜下解剖受累气管环，保持血运避免损伤喉返神经。吻合时采用粘膜下缝线结扎。术后定期内窥镜下清理吻合口肉芽保持气管造瘘口通畅。

C：完全性气管狭窄：原则上早期一次性行受累气管切除术。气管端-端吻合术。理论上颈段气管可切除其50%（正常：平均11cm（10-13cm），14-20个气管环），也就是说只要狭窄受损颈段气管小于7cm，则可行。但实际上很困难。一期气管端-端吻合优点是不需移植材料并一期完成。缺点是创伤大，易伤及食管、无名动脉、喉返神经。手术操作需充分松解游离喉体及气管胸骨后段，术后保持头位固定1-2周（颏下胸前缝线牵制）。

4术后处理：

根据是否术后应用喉气管扩张子，术后治理有所不同。

未接受扩张子置入患者：术后应用2～3周抗生素，拔除气管套管和出院前进行喉气管镜检查。使用扩张子患者：长期低剂量应用抗生素直至扩张子取出；每隔4周行纤维内窥镜检查，观察扩张子位置和处理局部病变（肉芽等）。

常规气管套管护理：一旦内窥镜检查证明喉气管通道足以满足正常呼吸需要，则可以考虑先堵管24小时以上，然后拔除气管套管。苏醒状态下可堵管的患儿应收住院，并在严密心电和呼吸监测的前提下堵管过夜，次日拔管。拔管后，仍需留院监测观察24～48小时，呼吸正常后方可出院。