后天性喉气管狭窄

后天性喉气管狭窄

一、 病因及病理生理

1、 病因：喉气管狭窄最常见的原因是颈部外伤和长期的气管内插管，其他因素还包括：慢性炎症性疾病、良恶性肿瘤和全身胶原性疾病（自身免疫性疾病）。

（1）创伤钝性或 锐性喉气管外伤；喉气管内损伤（ 长期置管、气管切开、喉气管术后、放疗 术后和热和化学性损伤）

（2）慢性炎症性疾病 白喉（diphtheria）、硬结病(glanders) 、梅毒(syphilis)、真菌(mycosis)、结核(tubercle)、麻风（leprosy）、结节病（sarcoidosis）、类肉瘤病。

（3）良恶性肿瘤：乳头状瘤、软骨瘤、良恶性小涎腺肿瘤、神经源性肿瘤、良恶性甲状腺肿瘤、鳞癌、肉瘤和淋巴瘤等。

（4）自身免疫性疾病：Wegener’s肉芽肿和复发性多软骨炎( Relaping polychondritis )，Behcet’s syndrome lupus erythematosus等。

2、 病理生理：

喉气管外伤常导致喉气管软骨支架破碎、移位，喉腔及四周组织内血肿和黏膜撕裂及缺损。血肿的吸收、机化可引起软骨缺失和过度胶原沉积，随后瘢痕的形成及其收缩则导致喉气管腔的狭窄和双声带及喉关节固定。与喉气管外伤相比，喉气管内损伤，特殊是长期气管内插管所造成的粘膜损伤主要是粘膜缺血坏死，然后坏死粘膜脱落，形成溃疡，同样慢性炎症性疾病也可造成粘膜溃疡，并可进一步引起软骨膜炎和软骨炎，继而软骨坏死吸收。粘膜溃疡愈合过程中，则会出现肉芽组织增生，粘膜下纤维结缔组织增生，瘢痕形成。瘢痕塑型、收缩，最终也造成喉气管狭窄。另外，对喉气管外伤首次不合理的处理也是导致喉器官狭窄形成的一个不可忽视的原因。

3、 狭窄的类型

根据喉气管狭窄发生的部位及临床特点将后天性喉气管狭窄分为三类：前部、后部和完全性狭窄。声门前狭窄常以蹼的形式出现，累及前联合及声室带、喉室的前半部分。该蹼由被覆粘膜的瘢痕组织横跨两侧声带的前方形成。常继发于同时行双侧声带治疗的喉内窥镜手术。较厚的声门前瘢痕所导致的狭窄累及范围较广，常累及声带、室带和喉室上述结构之间相互粘连，无明显解剖界限。临床上常见于未经治疗的重度喉狭窄患者。

声带后狭窄一般发生于长期留置气管内插管的患者，由于长期插管，被覆双侧杓状软骨声带突表面的粘膜和勺间区粘膜受压发生变性坏死及溃疡，继之出现肉芽组织增生和瘢痕形成，甚者累及杓间肌肉，导致一侧和双侧环勺关节强硬。声门后瘢痕往往可延伸至声门下区。

完全性声门区狭窄很少孤立出现，往往伴有声门上和声门下区狭窄。常见于严峻喉外伤患者，该类患者喉软骨碎裂明显，且未经及时合理的修复和扩张子置入治疗。其它因素，包括严重的感染和炎症性疾病，也可造成完全性声门区狭窄，比如：TB，Thermal burn Relapsing Polychondritis等。

4、 防备:

下列因素对减少喉气管狭窄的发生率非常重要:

(1) 喉软骨性支架外伤骨折碎裂的早期诊断和手术探查复位.

(2) 应尽量避免高位气管切开和环甲膜切开。一旦内窥镜下证

实有上述情况的存在，应重新实施低位气管造瘘术。

(3) 气管切开过程中应尽量避免切除过多的气管环，并尽量使

用小的合适的气管套管。

(4) 毗邻前联合部位良恶性肿瘤处理，应尽力能避免过度的内窥镜手术，防止喉蹼的形成。建议行二期手术解决问题，间隔时间为2周。

(5) 气管内插管和内窥镜检查应轻柔，并保证在患者安静状态下进行。成人插管勿大于7-10天。婴幼儿可维持数周。

(6) 应充分熟悉到易导致长期置管患者发生喉狭窄的诸多因素，尽量予以避免。例如：插管的大小、时间、形态、气囊压力的调整、患者和气管内插管的位置等。

二、 后天性喉气管狭窄的诊断

喉气管狭窄的诊断主要依赖于全面病史采集和临床查体以及影象学评估和内窥镜检查。另外，有条件进行肺功能测试也有助于喉器官狭窄的诊断与治疗。

1、 临床特点

后天性喉气管狭窄患者的临床主要表现为不同程度的通气、发音和进食障碍。常见的症状有吸气或呼气期喘鸣、呼吸困难、三凹征、失语、声嘶、吞咽困难、误吸以及吸入肺炎等。患者一般有外伤史，临床症状明显一般发生于外伤后2-4周。另外，轻中度后天性喉气管狭窄患者平静时无明显临床症状，仅发生“上感”，因气道内粘膜充血水肿，才出现呼吸困难。

全身系统查体，特殊是上呼吸消化道检查，有助于排除其它伴发的先天性异常和后天性损伤。

2、 辅助检查：

a .影像学评估，只有当患者病情比较平稳并保持呼吸道通畅的前提下，才可能进行影像学检查。影像学检查有助于分析狭窄的确切部位、长度和范围。特殊是对那些气道消失或完全闭锁的患者更有价值。详细方法：

（1） 干板 X线照相术 特点：清晰显示软组织及软组织与含气腔隙的界面。该检查方法适用于青少年比较复杂或少见的慢性喉气管狭窄患者。

（2） X线断层照相术 特点：能显示粘膜、狭窄长度和厚度以及是否有声 带固定。检查前必须保持呼吸道通畅。该检查适用于成人患者。

（3） CT和MRI 检查 成人患者较佳，特别是对外伤性喉气管狭窄患者，但不适用婴幼儿患者。例如螺旋CT喉气管的三维重建可清晰地显示喉气管狭窄的范围、长度、厚度、位置和形态，依据与正常解剖结构的关系，有利于术前治疗方案的确定。其受损情况基本与术中相吻合。MRI对鉴别软组织损伤有帮助。但价值不及CT，且费用较高。

 

（4） 内窥镜检查：间接单纯喉镜使用很难对喉狭窄患者作出明确诊断。必须应用纤维喉气管镜或金属硬性内窥镜直接检查喉及气管狭窄部位，才能获得有价值的一手资料。纤维喉气管镜除能了解狭窄的解剖异常外，还能对声带的功能状态进行评价。硬性内窥镜必须全麻下手术室内进行，比较适用于儿童患者，也可以配合手术显微镜使用。但必须通过插入小儿硬性气管镜来测量狭窄的长度、范围和形态，决不能观预测和估计。留意气管镜与口腔外解剖标志的确定及对立关系。这样测量才能比较准确。

另外，术前对患者进行嗓音测量和肺功能测定有助于将结果同术后测定结果进行比较，以评估疗效。

三、 后天性喉狭窄的治疗

1、 概论:

依据患者的年龄、狭窄的性质（软组织或软骨）和程度（长度、厚度和外形）以及患者的全身状态，后天性喉狭窄的治疗措施各有不同。成人喉气管狭窄的治疗有别于儿童患者。同样，某些适用儿童的术式也未必适用于成人患者。

任何患中度或重度喉气管狭窄的患者，治疗前必须行低位气管切开（第3软骨环水平以下）以保证患者呼吸道通畅。对于轻度喉气管狭窄的患者，则无需行气管切开术。气管切开后，应选择较小的气管内插管，以保证气管内壁与气管插管之间有一定的间隙，一方面维持患者的正常通气，避免损伤喉气管粘膜。另一方面又不牺牲患者的发音功能。对于声门下先天性喉狭窄患儿，气管切开造瘘不宜留置2年以上。因随着患儿的生长发育，患儿声门下腔隙应逐渐扩大，通常能基本恢复正常通气。若患儿声门下腔仍未见扩大，此时应考虑其它措施来修复狭窄之声门下区。

根据喉气管内腔被组塞的程度，可将喉气管狭窄分为四度：

分级 阻塞程度

I 90% 但可见通气腔隙

IV 完全性闭锁，无任何通气腔隙发现

后天性喉气管狭窄的治疗措施主要有二大类：内窥镜下喉气管显微手术和颈外途径喉暴露手术。喉内窥镜手术包括传统的扩张探子扩张、扩张子置入和CO2激光切除以及显微镜下缺损粘膜及组织的缝合修复等；喉开放性手术则强调对狭窄部位病变组织结构的切除及随后的喉气管结构和功能的重建手术。虽然喉开放性手术并发症相对较多，但内窥镜手术却具有对某些患者的多重性和无效性，故术前应权衡利弊，择优选之。

概括来说，较轻的喉气管狭窄可通过内窥镜手术来解决，对病情较重的患者则需行开放性喉器官重建手术，对伴有严重复杂喉气管软骨骨折和碎裂的患者，经内窥镜手术应视为禁忌症。

2、手术原则：

（1）目的：手术治疗喉气管狭窄的最终目的是建立满意呼吸通道，也就是说，患者能拔除气管套管，恢复正常的经喉呼吸功能。同时应尽最大努力保留喉的发音和保护功能。

在考虑制定合理的治疗方案时，应遵循以下几个原则：首先，应准确评估分析狭窄的部位，直径和性质（软、硬）以及是否伴有声带麻痹和功能障碍。详细措施包括病史的询问和客观分析。包括受伤时具体状况和处理方法等。然后，进行必要的辅助检查。包括间接、直接纤维或硬性喉镜和CT检查。其中CT检查对首次手术治疗不成功的患者和伴有软骨支架破裂缺损的患者以及间接、直接喉镜下不能确定狭窄范围和程度的患者尤为重要。

另一个需要认真考虑的问题是重建喉气管的支撑结构。通常使用局部尚存软骨的复位来完成。但多数情况下，需使用软骨和骨移植物来完成修复过程。举例说明支架存在的重要性。

喉气管重建成功与否取决于喉气管腔内粘膜上皮化的程度和瘢痕组织形式的多少。因此，手术过程中应尽量保留现存的粘膜，正确合理使用抗生素、扩张子和皮肤或粘膜移植物，以便最大限度降低局部创面感染和肉芽组织形成的发生率，同时也就减少了局部胶原纤维的沉积，避免过多形成瘢痕组织。

（2）修复时机的选择：

急性喉气管狭窄的早期诊断和处理非常重要。喉气管外伤的诊断一般不难，除非患者伤势较重，特别是伴有其它重要器官和组织的损伤，出现昏迷等症状掩盖了喉气管局部表现。临床上，外伤性喉气管狭窄一般表现为吞咽困难、咯血、声嘶、呼吸困难或失音、颈部皮下气肿和喉正常解剖标志消失等症状和体征。若患者伤后即出现重度喉阻塞症状，则需立刻性环甲膜或气管切开术，若伤者病情较轻，伤后6小时仍无呼吸困难症状出现，则优先着重处理身体其它部位损伤，包括休克、颅脑脊髓外伤、骨折等处理。文献报道急性喉气管外伤性狭窄最佳的喉暴露重建修复手术时间为伤后2周内，若患者病情答应，最好在伤后7-8天。也有人强调手术越早越好，认为伤后3-10天进行修复有利于提高手术的成功率。理由是伤后3天以后，因创伤所造成的局部组织的急性反应性水肿和淤血逐渐消退，有助于对软骨和粘膜进行准确复位和固定。

对于慢性喉气管狭窄手术修复时机的选择没有硬性规定，比较灵活，此类患者一般无需行紧急气管切开。但为便于治疗和临床检查，病情较重患者往往需接受气管造瘘手术，经过一阶段观察若患者不能拔除气管套管恢复正常呼吸，则预示患者的喉气管狭窄是不可逆的，此时在完善术前检查的情况下，可考虑重建修复手术。

（3）手术治疗途径的选择：

通常内窥镜下手术适用于长期置管所造成的喉或气管腔内肉芽组织形成所导致的喉气管急性狭窄，而且，干预时间越早，治疗效果越好，有文献报道约50%的患者接受该种治疗后，肉芽组织消失。

内窥镜下扩张子扩张仅适用于喉气管早期阶段，对成熟、质地较硬和软骨性狭窄则疗效差。狭窄扩张需配合局部或全身系统应用类固醇激素治疗，后天性声门下狭窄不建议使用类固醇激素，类固醇激素早期通过抗炎作用、延缓胶原形成而减少瘢痕形成。但类固醇激素晚期却可分解胶原，延缓黏膜上皮化过程，最终增加感染机会，促进瘢痕形成。局部注射和雾化吸入均可。

近几年，由于microcauterization cryo- or electro-surgery和CO2激光手术开展，许多过去被认为仅适用于喉气管暴露途径手术进行重建的喉气管狭窄患者，现多能接受CO2激光内窥镜下手术修复。理论上CO2激光有以下长处：①可延缓胶原纤维形成和成熟时间，有利于在瘢痕形成前创面的上皮化。②切除范围确切不易造成深部组织损伤。③轻易控制切除范围，止血效果好，可保留更多的黏膜，用于创面修复，避免过多瘢痕形成，与显微喉手术同时应用效果更佳。因此许多作者提倡首先使用内窥镜手术治疗慢性喉气管狭窄患者，特别是声门区的狭窄患者。但临床实践证明，仅少数重度喉气管狭窄患者通过使用该途径取得满意效果。经内窥镜手术的禁忌症：①环形（向心型）瘢痕狭窄；②纵向瘢痕狭窄范围大于1cm。③后联合部位杓间区纤维性瘢痕组织所导致的喉狭窄；④气管切开术后，严重细菌气管内感染的患者；⑤喉气管联合狭窄者；⑥先前已接受过内窥镜途径手术失败者；⑦软骨性支架缺损严重者。

颈部钝性或贯通伤通常需通过喉气管暴露途径直视下完成喉气管狭窄的重建修复过程。临床上最常用的手术进路为喉裂开术。重度喉气管外伤患者，需行颈部切口喉气管暴露途径进行手术修复的适应症包括：①渐进性呼吸困难，出现喉阻塞症状，需行气管切开术者；②出现颈部皮下气肿者；③临床查体和辅助检查发现软骨骨折、碎裂移位者；④黏膜破裂严重或大面积缺损者；⑤喉气管外暴露者。对于轻中度喉气管外伤患者，如果仅表现为以下情况则不首选手术重建修复：①轻度或没有呼吸道危象（喉阻塞、呼吸渐进性呼吸困难）；②双侧声带活动度良好；③无咯血及颈部皮下气肿出现；④喉部检查仅表现为软组织挫伤或血肿（杓会厌襞，声室带位置）上述情况可嘱患者声休，并给予积极的保守治疗措施，包括：雾化吸入，抗感染和类固醇激素的应用。经以上治疗，患者通常会获得满意的治疗效果，从而避免手术干预。

（4）修复重建类型：

A:暴露途径：环状软骨弓裂开术，喉裂开术和喉裂开术加环状软骨板裂开扩大术。

环状软骨弓裂开术：正中裂开环状软骨弓及第1-2气管环，从而使环状软骨弓扩展，扩大声门下腔。

适应症：婴幼儿先天性声门下狭窄（环状软骨较小，但畸形不严重者或过多的粘膜下瘢痕位于环状软骨弓内侧者）。仅当患者病情较重需立刻解决通气，且患者肺功能基本正常者，以便以后能拔除气管套管。

喉裂开术及环状软骨板裂开术（适用于任何年龄组患者）

适应症：①声门后区和声门下区联合狭窄；②软骨缺失的中度喉气管狭窄（声门下型狭窄）；③完全性声门裂和声门下型狭窄；④可不完全去除声门下区瘢痕组织。

适应征：①适用于10岁以上患者。②距声门下约大于10mm的全声门下型及气管上段型狭窄。

B：移植物的选择：

婴幼儿患者喉气管狭窄治疗过程中常常使用肋软骨作为移植材料，肋软骨由于长度不受限制，所以基本能满足声门下气管狭窄的需要。而成人患者除使用自身肋软骨外，还常常使用游离的甲状软骨和复合的鼻中隔软骨作为移植材料。带血管肌蒂的舌骨瓣由于取材过程包括在颈部切口术野内，故常应用于成人喉气管狭窄的治疗。但不主张应用于婴幼儿，因为婴幼儿舌骨较少，骨质较硬难以塑形，而且肌蒂易发生骨化。

移植物选择的原则：①愈合快，移植物不易被吸收；②较满意的强度及长度；③供体部位创伤及并发症少；④移植物所重建的喉气管面能出现黏膜上皮化；⑤手术一期完成；⑥最好供体部位在同一术野。

①自身肋软骨重建术：

适应症；

声门下和声门后区狭窄；

环形声门下狭窄；

声门和声门下区完全或近完全性阻塞；

孤立的声门下区间隔。

禁忌症：任何环状软骨板缺失或畸形患者，禁用声门后区/声门下区软骨植入术。

②游离的舌骨或舌骨-胸骨舌骨肌骨瓣重建术：

主要适用于成人环状软骨和气管软骨环缺损及异常所导致的喉气管狭窄。

 

③喉气管扩张子的应用：

喉气管扩张子的应用主要是为了防止瘢痕挛缩和促使重建喉气管骨架的早期定型及腔内黏膜上皮化。另外，扩张子还可以防备因呼吸、吞咽和发音所造成的喉气管复合体运动而导致的重建部位组织结构的移位和破裂。通常喉气管狭窄重建过程中，喉气管扩张子需与移植物同时使用。

前以述及，移植物主要是用来为喉气管狭窄患者受损部位提供硬性支撑并充填因病变组织切除而形成的空腔，从而避免肉芽组织的形成和过度增生，以及瘢痕的形成。移植物的移位必然会导致狭窄矫正的失败。所以，临床上需使用扩张子来维持移植物的稳定。

扩张子一般有以下几种类型：乳胶指套、气管内插管、Montgomery laryngeal stent 和T-tubes 及硅胶管（cotton-lorenz stent）

 

喉气管内放置扩张子的适应症：①为移植软骨和骨移植物提供支撑或维持已脱位软骨碎片在某一理想位置上；②保持皮肤皮片和粘膜瓣不发生漂移，使之牢固与受伤创面结合；③隔离重建的喉气管相对应的创面，防止粘连，促进愈合；④维持重建区域的空腔结构，等待重建支架稳定及新的瘢痕形成。

关于扩张子的留置时间，目前尚无统一标准。许多作者认为6-8周比较合适，一般来讲，在2周至数月范围之内。对粘膜愈合中上皮再生，皮瓣再植来讲2-3周足够，若喉支架完整，仅需维持其原型，则需6-8周时间。如果喉气管支架缺损较严重，以及成熟瘢痕组织的形成对保证重建结构强度比较重要的话，延长扩张时间，答应瘢痕在扩张子四周稳定形成是必要的。有报道最长可达14个月，但此时应注意扩张子取出可能会碰到困难，所以尽可能在大量瘢痕挛缩前取出。

长期（大于两个月者）留置扩张子的适应症：①患者是瘢痕体质；②喉气管局部解剖严重破坏（包括狭窄本身或手术所致）；③软骨移植物不稳定；④气管壁软化，使用软骨移植物用作支撑物时；⑤环状软骨板裂开，且不置入软骨移植物时。