鼻及鼻窦的临床解剖学

第一章：鼻及鼻窦的临床解剖学

鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。

在鼻腔的上方、上后方和两旁由左右成对的四对鼻窦环绕。

鼻和鼻窦共同占据大部分面颅和一小部分脑颅。

鼻腔和鼻窦以及各鼻窦之间、鼻窦与眼眶、颅前窝和颅中窝之间、仅由一层菲薄的骨板相隔，故鼻腔或鼻窦病变可波及眼眶或颅内，反之亦然。

第一节：外鼻的临床解剖

外鼻（external nose）呈锥体形，故有鼻椎体之称，有骨和软骨构成支架，外覆皮肤及软组织。

一、 外鼻形状

外鼻形似一个基底向下的三棱锥体，上窄下宽。由鼻根、鼻背、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻小柱等构成。

二、 骨部支架

骨部支架上方为额骨的鼻部和鼻骨，两侧有上颌骨额突，筛骨正中板为外鼻的间接骨性支架。额骨的鼻部与鼻骨相连，使鼻骨能支撑外鼻。

鼻骨下缘、上颌骨额突后缘和上颌骨腭突游离缘共同围成梨状孔。

三、 软骨支架

（一） 上侧鼻软骨（upper lateral nasal cartilage） 又名隔背软骨鼻背板。

（二） 鼻中隔软骨（septal cartilage） 又称四方软骨或隔背软骨鼻隔板，是构成软骨部鼻中隔的主要部分。

（三） 下侧鼻软骨（lower lateral nasal cartilage） 又名大翼软 骨。

（四） 小翼软骨（lesser alar cartilage）

（五） 籽状软骨（sesainoial cartilage）

四、 表浅组织

鼻上部含有较多汗腺及皮脂腺，鼻上部皮肤含汗腺较多，下部含皮脂腺较多，尤以鼻尖和鼻翼为最，且腺口较大，是粉刺、痤疮及酒渣鼻的好发部位。

五、 神经

（一） 运动神经——主要为面神经颊支支配鼻部运动。

（二） 感觉神经——为三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）所司，以后者为主。

1、 筛前神经：为眼神经的分支，有鼻外支分布于鼻尖。

2、 滑车上神经：为眼神经的额神经之分支，分布于鼻根。

3、 滑车下神经：为眼神经的额神经之分支，分布于鼻根。

4、 眶下神经：为上颌神经的分支，随眶下动脉伴行，经眶下孔至面部，司鼻翼及鼻前庭的感觉。

六、 血管及淋巴

（一） 动脉

1、 鼻背动脉：为颈内动脉的分支，经内眦韧带出眶，分布于鼻背，临床上做鼻侧切口时较易出血。

2、 筛前动脉的分支

3、 额动脉

4、 内眦动脉

5、 面动脉的鼻翼支

6、 上唇动脉

7、 眶下动脉的外鼻支

（二） 静脉

外鼻的静脉分别经内眦静脉、筛静脉、蝶腭静脉、面静脉而汇入颈内静脉。

注重：鼻面部的静脉可经内眦静脉和眼上、眼下静脉而与海绵窦相通，静脉管内又无瓣膜，血液可上下流通，故当鼻面部感染或疖肿时，若治疗不当或用力挤压，则可引起海绵窦栓塞或其它颅内并发症。

（三） 淋巴

外鼻的淋巴管汇集于下颌下淋巴结；

鼻根部及鼻侧面淋巴结则汇入耳前淋巴结和腮腺淋巴结。

第二节：鼻腔的临床解剖

鼻腔（nasal carvity）由鼻中隔分为左右各一，每侧鼻腔为一前后开放的狭长腔隙，顶部较窄，底部较宽，前起于前鼻孔，后止于后鼻孔。

每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。

一、 鼻前庭

鼻前庭（nasal vestibule）为介于前鼻孔和固有鼻腔之间的一个小空腔，位于鼻腔最前段，起于鼻缘，止于内孔区（内鼻孔）。
在鼻前庭的皮肤与固有鼻腔之粘膜交接处的外侧部分，相称于下侧鼻软骨（鼻翼软骨）外侧脚的上缘处，有一弧形隆起，称鼻阈。

鼻内孔较前鼻孔为小，为鼻前庭的内界，和最狭窄处，对鼻的呼吸机能有重要的影响。

鼻前庭皮肤富于皮脂腺和汗腺，并生有鼻毛，在男性更为丰富，且较粗硬，较易发生疖肿。

二、 固有鼻腔

常简称为鼻腔，有内、外、顶、底四壁。

（一） 内壁：即鼻中隔，由骨部和软骨部组成。

骨部组成：

l 筛骨正中板

l 犁骨

软骨部组成：

l 鼻中隔软骨

l 犁骨软骨

l 下侧鼻软骨内侧脚

利氏动脉区(利特尔区 little’s area)：

在鼻中隔最前下部分的粘膜内血管汇集成丛称为利特尔区。此处粘膜常发生上皮化生，并呈现小血管扩张和表皮脱落，因此最易出血，大多数鼻出血皆发源于此，故亦称鼻中隔易出血区。

（二） 外侧壁：

是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也是最具生理意义和病理意义的部位，亦即鼻窦炎发病的要害之处，其结构极不平整。

分别由：上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。

外侧壁上有突出于鼻腔中的三个骨质鼻甲，呈梯形排列，游离缘皆向内下方悬垂，分别为：上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。

上、中、下鼻甲大小皆递次缩小1/3，前端的位置又递次后退1/3。

各鼻甲的外下方均有一裂隙样空间，称为鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道。

由于有鼻甲及鼻道的形成，缩小了鼻腔空间，增加了鼻腔粘膜的表面面积，在鼻腔的生理功能上有着非常重要的意义。

1、 上鼻甲及上鼻道

上鼻甲属筛骨，位于鼻腔外侧壁后上方，为各鼻甲中最小者，有时仅为一粘膜皱襞。

上鼻甲后上方有一凹陷称蝶筛隐窝，蝶窦开口于此。

2、 中鼻甲及中鼻道

中鼻甲也属筛骨结构。前段垂直向下，后段的游离缘渐外卷，几与鼻腔底平行。从形态上也可将中鼻甲分为垂直部及水平部。垂直部悬挂在鼻腔外侧壁中部，上起前颅底筛板，下至鼻腔中部，可在前鼻镜下观察。

中鼻甲是重要的解剖标志，手术操作时应严格保持在中鼻甲的外侧进行，可防止损伤筛板。

中鼻道位于中鼻甲之外侧，约占鼻腔外侧面的2/3。其外侧壁解剖结构复杂，是内窥镜鼻窦手术进路中最为重要的区域，也是前、中组筛窦的内侧壁。

中鼻道外侧壁上有两个隆起，后上者为筛泡---位于中鼻道的中前部，内含1—4个较大的气房，属中筛房。

在筛泡前下方有一弧形嵴状隆起，名筛沟---也是筛骨的一部分，构成筛骨内侧壁的上部。

在筛泡和钩突之间有一长约10—20mm，宽2—3mm的半月性裂隙，名半月裂孔。

半月裂孔向前下和外上延伸并逐渐扩大形成的漏斗状沟槽，称筛漏斗。深约0.5—10mm，而半月裂孔实际上是筛漏斗在中鼻道外侧壁上的开口，是前组鼻窦和中鼻道之间通气引流的裂孔。

额窦经鼻额管开口于筛漏斗的前上端，其后便是前组筛窦开口，其后为上颌窦开口。

窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex OMC）：

鼻和鼻窦炎性疾病的发病机制和病理生理学的现代概念认为：中鼻甲、中鼻道及其附近的区域解剖结构的生理异常和病理改变最为关键，所以特将此区域称为窦口鼻道复合体。它是以筛漏斗为中央的附近区域，包括：筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、中鼻甲、中鼻道、前组和后组筛房、额窦开口及上颌窦自然开口等一系列结构。

功能性内窥镜鼻窦外科(FESS) 将窦口鼻道复合体作为一个整体来对待，认为是治疗鼻窦炎的症结所在。FESS之原则是：通过小范围或局限的手术，恢复鼻
窦窦口正常的通气引流及鼻腔、鼻窦粘膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。

3、 下鼻甲及下鼻道

下鼻甲骨为一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板，其上缘中部泪突与泪骨相连，并与上颌骨腭突后面的骨槽共同形成鼻泪管。

下鼻甲前端距前鼻孔约2cm，后端距咽鼓管咽口约1cm，故下鼻甲肿大或肥大时，鼻塞甚剧，可引起耳部症状。

下鼻甲之外侧和鼻腔外侧壁之间为下鼻道，是各鼻道中最宽长者，其外侧壁常向上颌窦内膨隆。

下鼻道前上方有鼻泪管开口，位于下鼻甲附着处之下，约相当于弧形顶部之最高处，距前鼻孔约3---3.5cm。

下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。

（三） 顶壁：呈穹隆状，甚为狭小，分为三段：

前段：倾斜上升，为额骨鼻部及鼻骨的背侧面。

中段：是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板，又称筛板。筛板薄而脆，受外伤时易发生骨折，为鼻部手术的危险区。

后段：主要由蝶突前壁构成。

底壁：即硬腭，与口腔相隔。

（四） 前鼻孔：由鼻翼的游离缘、鼻小柱和上唇 围绕而成。

（五） 后鼻孔：左右各一，由骨质构成，上覆粘膜，在成人呈椭圆形，为鼻腔及鼻咽部之通道，较前鼻孔为大。

三、 鼻腔粘膜：

前起鼻前庭内鳞状上皮和柱状上皮的过渡区，向鼻腔内延伸，广布于鼻腔各壁及各个鼻道，与口咽部、鼻泪管和鼻窦粘膜连续，按其部位组织学构造和生理机能不同，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。

（一） 嗅区粘膜：亦称嗅膜，分布在鼻腔顶中部，向下至鼻中隔上部，及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。

嗅细胞→嗅觉功能

（二） 呼吸区粘膜：

鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮：

鳞状上皮

移行上皮

假复层柱状上皮

鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮。

↓

纤毛细胞

柱状细胞

杯状细胞

基底细胞。

四、 鼻腔的粘膜及淋巴

（一） 动脉：主要来自颈内的眼动脉和颈外的上颌动脉。

（二） 静脉：鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉经眼静脉汇入海绵窦。

（三） 淋巴：

五、 鼻腔的神经：包括嗅神经、感觉神经和植物神经。