激光矫正“远视眼”手术，应该遵循的原则

   一位刚刚开始走上准分子激光岗位的同行问我，“远视眼”激光矫正手术方案的设计需要注重些什么？在这里我将介绍这些年来，实施远视矫正手术的心得。不一定都对，欢迎同行们指正！

与近视屈光手术不同，远视手术需要考虑到以下检查结果：

1、远视力与近视力 术前检查时，一定要检查近视力，因为许多远视患者的远视力并不差，有的甚至可以达到0.8—1.0，另外一部分高度的远视患者，往往还合并有弱视，导致验光矫正的远视力不佳。因此不能够仅仅用远视力的好坏来衡量该患者是否应该接受手术，以及判定术后的视觉效果。很多医生看到患者术前裸眼视力有1.0，就不敢给病人手术，万一术后看远的裸眼视力低于1.0，不好向患者交待。我也曾经有过类似的困惑。我的看法是：远视患者的看近视力一般都很差，患者迫切要求能够更好的从事近距离工作，因此术前对看近视力进行矫正验光很重要，看近视力是衡量远视手术效果的重要指标。近视力通过配镜能够明显提高，手术就有必要实施。

2、主觉验光结果的比较 远视患者各种主觉验光结果之间差异很大，因为患者的睫状肌往往可以调节掉一部分远视度数，而且一天中不同时段的眼球调节力还不同，所以在同一天的不同时刻为远视患者验光，会验出不同的度数。这就使医生很为难，到底按什么时候的度数手术，才能达到更好的效果呢？通常，散瞳将睫状肌的调节力麻痹之后，验出的远视度数是比较正确的，一般都会明显高于散瞳前验光的度数。假如用波前像差系统验光，得出的远视度数在散瞳与未散瞳的结果之间。手术医师如果按散瞳的度数手术矫正，患者并不一定能够接受。

经过多年为远视患者手术的经验，我觉得远视手术设计应该遵循以下原则：

A、考虑年龄与职业：不同年龄段对远视的耐受性有明显差别。年纪越轻，则远视对看远、看近视力的影响越小。反之，年龄越大，则影响越明显。因此针对30岁以下的远视患者，应该根据散瞳后验出的远视度数，减去100度进行手术矫正，这样术后的远、近视力都会有比较好的状态。而对于35岁以上的远视患者，则应该按照散瞳的远视度数矫正，绝对不能有所保留。对于一些长期近距离工作的远视患者，手术时应该考虑轻度的过矫，比如：散瞳验出的度数是400度远视，我们手术时要按450度远视进行矫正，使其术后保持低度近视，将明显提高其工作效率。为一些患有远视的机动车驾驶员手术时，则应该考虑保留少量远视度数。

B、适当欠矫：除非患者因为工作性质，或其他特别的需要，否则远视手术时尽量不要过矫，而是轻度欠矫。由于远视患者绝大多数从小就是远视眼，他们对远视已经产生了一定的依靠性，即在轻度远视时，看远视力最好，而一旦手术后过矫，变成轻度近视，虽然近视力有改观，看远的视力很有可能明显下降。很多病人不能理解：“我术前看远可以到1.0，怎么现在只能看到0.6啊？”他们会反复多次来找医生解决，医患双方很轻易丧失彼此的信任。

C、留意角膜的曲率：手术后角膜中心区域的曲率值必须小于“48D”，个别特别患者术后的角膜曲率值，最大也不能超过“49D”，当术后瞳孔中央的角膜曲率大于“48D”时，由于角膜瞳孔区的弯曲度明显增大，一些患者可能会出现视物扭曲变形的问题。一般情况下，术前角膜中央曲率已经高于“46D”的远视患者不宜接受手术。每矫正100度的远视，角膜中央曲率值在术前基础上增加0.85—1.0D，如果术前由此推算出术后曲率值将高于“48D”，建议不要手术，或者手术欠矫。

D、治疗光区问题：当手术医师将远视度数输入准分子激光设备时，机器会自动将激光扫描区域默认在5—9毫米范围，瞳孔区5毫米范围内，激光将不扫描。手术后，瞳孔区5毫米区域的角膜弧度向前隆起，达到矫正远视的目的。一些医师为了矫正更多的远视度数，不顾后果地将5毫米区域向中央区缩小，手术后弧度隆起的区域也相应变得非常小，造成患者视觉质量极差。我的经验是：远视激光扫描的内环直径不能小于4.5毫米，否则失去手术的意义。