矫正屈光不正的透镜

  §2.1近视与远视

一、 相关概念

1. 调节：眼睛睫状肌的紧张与松弛使晶状体屈光能力变更，以便看清远近不同距离的物体，眼睛的这种功能为调节。

2. 远点（R）:在不使用调节时，眼睛能看清的最远点或不使用调节时，能在视网膜成像的外界一点。

3. 近点（N）：使用最大调节时，眼睛能看清的最近点，科学的说是使用最大调节时，能在视网膜成清楚像的外界一点。

二、 屈光不正分类及矫正

㈠静态屈光状态及其分类

静屈光状态：完全不使用调节时的眼睛状态。

1. 正视：当眼调节静止时，平行入射光芒经眼屈光系统后，聚焦在视网膜上的状态称为正视。正视眼的远点在眼前无穷远处。

2. 近视：

⑴定义：当眼调节静止时，平行入射光线经眼屈光系统后，聚焦在视网膜前的状态称为近视。近视眼的远点在眼前有限距离处。

⑵病因：近视眼的发病原因目前尚不完全了解，其发生受遗传（高度近视为常染色体隐性遗传，中低度属多因子遗传）和环境（照明不足、污染、微量元素不足、营养成分失调等）多种因素的综合影响。社会调查、多因子分析和动物实验均说明，近视与长期看近物过度应用调节有密切关系。有人也认为与形觉剥夺等有关，确切的发病机制仍在探索中。

⑶分类：

① 按屈光因素分类：A轴性近视：眼轴长度超出正常范围。高度近视多为轴性近视

B曲率性近视：主要由于角膜或晶状体表面弯曲程度过大，屈光力超出正常范围，眼轴尚属正常范围

C指数性近视：因屈光介质指数过高使屈光力增强所致，而眼轴尚属正常范围。如糖尿病性近视。

②据度数分类：A轻度近视：低于－3.00D B：中度近视：－3.00D～－6.00D

C:高度近视：高于－6.00D

D：也有人把－10.00D以上的近视称为重度近视或超高度近视。

③ 依病变性质分类：A单纯性近视：与遗传和环境因素均有关系，主要为环境因素

遗传因素为多因子遗传，屈光度常在－6.00D以下，可用镜片矫正到正常视力。

B变性近视：以遗传因素为主，环境因素次之，系常染色体隐性遗传病，多为先天性。通常儿童时起病，进行性加重，亦称进行性近视，平均每年增加－1.00D或以上，矫正视力往往不能达到正常，检查多见眼轴增长，并伴眼底病变，故称变性近视，且易发生视网膜脱离、白内障等并发症。

C继发性近视：由其他眼病或全身疾病引起，如圆锥角膜、糖尿病等所引发的近视。

④ 就调节因素分类：A假性近视：指在常态调节情况下，远视力降低，近视力正常，屈光检查表现为近视，但当使用睫状肌麻痹剂后，近视消失，表现为正视或轻度远视。是因长时间视近引起调节紧张所致，多见于青少年。

B真性近视：即通常的近视眼，指使用睫状肌麻痹剂后，近视度未降低或降低度数小于0.25D，因器质性因素所致，与调节无明显关系。

C中间性近视：亦称混合近视，指使用睫状肌麻痹剂后，近视度降低，但并未完全消失。说明导致此类近视，既有调节因素，又有器质性因素；既有假性近视存在，又有真性近视存在。

⑷临床表现：

①视力：远视力减退，近视力好（眼底和玻璃体发生变性者除外）是近视最突出的症状。近视初期常有远视力波动，凝视远物时眯眼。高度近视夜间视力差。

②视疲惫：轻度近视常不自觉，中高度近视常有头痛及视疲劳。主要因为近视眼在视近时少用或不用调节，但仍需要集合以维持双眼单视，调节与集合不相协调，故引起肌性视疲劳。

③ 外隐斜或外斜视：中高度近视看近时不用或少用调节，集合功能也相应减弱，易引起外隐斜或外斜视。斜视眼多为近视程度较高的一眼。

④ 眼底改变：近视度数较高者，可出现不同程度的眼底改变，如豹纹状眼底，视盘较大、色淡，其边缘有新月形近视弧斑，视网膜上可见外形不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑，黄斑部出血或形成视网膜下新生血管膜，视网膜周边部格子状变性或囊样变性。
⑤并发症：以高度近视多见。在年轻时即出现玻璃体液化及混浊或玻璃体后脱离等，伴有飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状。比正常人易发生视网膜裂孔和脱离。由于眼球前后径变长，眼球较突出，严峻者眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。

3. 远视：

⑴定义：当眼调节静止时，平行入射光线经过眼屈光系统后，聚焦在视网膜之后，称为远视。远视眼的远点在眼后，为虚焦点。因此典型的远视者视远不清，视近更不清。

⑵分类：

① 根据屈光因素分：A轴性远视：角膜和晶状体曲率在正常范围，而眼轴的长度较正常人短，为远视中最常见的原因。正常人初出生时，都处于远视状态，随着生长发育，逐渐趋向正视，至学龄前基本达到正视，该过程成为正视化。如发育受到影响，眼轴不能达到正常长度，即成为轴性远视。

B：曲率性远视：是指一个或多个屈光成分表面曲率半径增大所造成的整体屈光力下降。主要由于角膜或晶体表面弯曲程度过小，屈光力较弱，而眼轴长度在正常范围，其原因有扁平角膜和角膜外伤等。

C指数性远视：是指一个或多个屈光成分的屈光指数发生变化所造成的屈光力下降。主要由于屈光指数过低，使屈光力较弱，而眼轴长度仍在正常范围。如糖尿病病人在治疗中引起的病理变化和老年人晶状体生理性变化以及无晶体眼病人等属指数性远视。

②根据度数分类：A轻度远视：低于＋3.00D B中度远视：＋3.00D～＋6.00D

C高度远视:高于＋6.00D

③就调节因素分类：在正常的调节作用下，一部分远视被睫状肌的生理性收缩所代偿，称为隐性远视；而未被代偿的部分，称为显性远视。隐性远视和显性远视的总和称为全远视。随着年龄的增大，隐性远视逐渐变为显性远视。

⑶临床表现

① 视力：青少年轻度远视能发挥调节力的作用，因此远近视力均可正常，大部分人在40岁以前不影响视力；中度远视或因年龄增加而调节力减弱，视远时能被调节力所代偿，而视近时所需的调节力增加，不能被代偿，故远视力正常，近视力减退；高度远视在视远视近时，都不能发挥调节代偿作用，因而远视力和近视力都不正常。

② 视疲劳：中、低度视者可利用其调节能力，获得清晰视力。但由于频繁或过度使用调节，易出现视物模糊，眼球、眼眶和眉弓部发胀、头痛等调节性视疲劳的症状。上述症状尤以长时间阅读及近距离工作更为明显，稍事休息症状减轻或消失。高度远视视疲劳反而不明显，因为远视度数太高，患者无法使用调节来代偿。

③ 内隐斜或内斜视：远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距离工作时就开始使用调节，近距离工作时使用更多的调节，必然伴随过多的集合。学龄前儿童患中度以上远视，常诱发内隐斜或内斜视。

④ 屈光性弱视：通常发生在中高度远视，因为其远近视力均不好，视网膜长期受不到光线刺激所致。如6岁前未给予适当矫正者常会产生弱视。

⑤ 眼球改变：远视眼常伴有小眼球、小角膜、浅前房，易患青光眼，因此，远视者散瞳前应特殊注重检查前房角，警惕诱发青光眼。远视眼眼底视盘较小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视盘炎的改变，但视力与以往比较无变化，矫正视力可达正常，视野无改变，长期观察眼底情况不变化，称为假性视盘炎或假性视乳头炎。

4. 散光：一个物点发出的光线经过眼睛后不能成为一个点像的屈光状态。

㈡屈光不正的矫正

假如屈光不正眼戴上适当的镜度眼镜能够成为正视眼状态的话（无调节后，平行入射光在网膜上成像），此时就矫正好屈光不正眼了，则所戴镜度为屈光不正度。

规定：①眼镜度为1/4单位制，以0.25D为阶梯②书写必须到小数后两位③标清“正”、“负”符号。

原理：使矫正眼镜的像方焦点与被矫正眼的远点一致。

1. 近视眼的矫正：目的：使平行入射光最终能在视网膜成像。

分析：近视眼的远点在眼前有限距离，从远点出发的光线理应在网膜上成像，在眼前放置一个透镜（戴上眼镜）使其镜度满意于平行入射光线成像在眼睛的远点位置（即透镜的像方焦点上），这样平行入射光线经透镜成像于远点处，从远点发出的光再经眼睛后一定成像于网膜上。

 

矫正公式： F = 1/f = 1/(a－l) a：远点距 l：镜眼距

注：符号规定：眼前距离为负，眼后距离为正。图中f＜0 a＜0 l＜0

对于亚洲人，l在10～15㎜之间，一般选12㎜。

近视眼的发病机制是复杂的、多因素的，近视眼的防治也是一项复杂的系统工程。目前为止，世界卫生组织（WHO）认为，近视眼的有效矫正方法有两种：光学矫正（框架眼镜和隐形眼镜）和手术矫正，但均不能治愈近视眼。一旦发生真性近视特殊是轴性近视、变性近视，是不可逆的，只能尽量阻止其继承发展。

2. 远视眼的矫正：

 

矫正公式： F = 1/f = 1/(a－l) 图中f＞0 a＞0 l＜0

详细矫正要根据患者的年龄、职业、症状、眼位等情况而定：

⑴＜6岁儿童，轻度远视是生理现象，无症状，一般不需配镜。若远视程度高，有视力障碍、伴内斜，应先配镜矫正。

⑵6～16岁，如无症状不需矫正，如有视力减退、视疲劳或内斜视（包括内隐斜），即使轻度远视，也应配镜矫正。

⑶16～35岁，轻度远视无症状不需矫正，中度远视以上者应戴镜矫正，以消除视疲劳及防止内斜视的发生。

⑷＞35岁，老视会过早出现，看远看近均需矫正。可配双光镜或渐进眼镜。

3. 关于镜眼距的影响：

用负透镜矫正近视眼，若镜眼距增大，这时要保持同等视觉感受应使透镜度数增加，若镜眼距减少，则应使透镜度数减少。相反，用正透镜矫正远视眼，若镜眼距增大，这时要保持同等的视觉感受应使透镜度数减少，若镜眼距减少，则应使透镜度数增加。

例：一个人原来的眼镜度数为Fo，原镜眼距为lo，新换眼镜的镜眼距变为l，求新镜度为多少？

解：分析结果，远点“a”不变 a = fo＋lo =1/Fo＋lo 同时a =f＋l=1/F＋l所以可得1/Fo＋lo = 1/F＋l ——— F = Fo / 1-Fo(l-lo)

§1.2散光

一、 定义：眼球不同主经线上如屈光力不同，在调节静止时，平行光线经过眼的屈光系统后，不能在视网膜上形成焦点，而是形成前后两条焦线，这种屈光状态成为散光。前后焦线之间的间隙称为Sturm间隙，其长度代表散光的程度。整个光束的形态像一圆锥，称为Sturm光锥。前后焦线之间的光学切面为大小不等的椭圆，其中最小的光学切面为一圆形，称为最小弥散园，当最小弥散园恰位于视网膜上时，未矫正的散光眼视力最佳。散光可由角膜或晶状体产生。

二、 分类

1. 依据强弱主经线是否垂直相交：规则散光和不规则散光。规则散光具有最大屈光力的强主经线和最小屈光力的弱主经线相互垂直，当平行入射光线通过屈光介质后形成两条互相垂直的焦线。可用框架眼镜或隐形眼镜矫正；不规则散光眼球各经线的屈光力不同，无规律可循，多见于圆锥角膜及角膜瘢痕。只能用隐形眼镜矫正。

2. 依据原因分类：①角膜散光：由于角膜前表面各经线曲率不同所致。最常见的是垂直曲率大于水平曲率（与眼睑压迫有关），故垂直方向屈折力较水平方向强，相差约0.25D，属生理性，为生理性散光。角膜散光多属规则散光，而后天获得性角膜散光可因角膜病变（如圆锥角膜、角膜炎等）或角膜手术后引起，多为不规则散光。可由角膜曲率计或角膜地形图仪测得。②残余散光：可由其他屈光因子所致，如晶体弯曲异常、位置倾斜、各部分折射率不一致等，亦称眼内散光。③全散光：角膜散光与残余散光之和。故验光结果中散光度=角膜散光+眼内散光。

三、 临床表现

1. 视物模糊：散光者看远看近均不清，视物有虚影。低度者视力尚好，高度散光视力明显减退。

2. 眼疲劳：因为散光眼的视力下降，所以试图用调节来补偿，但是不可能将不同经线上的屈光状态调节一致，故用眼时间过长，就会出现调节性视疲劳，呈现眼痛眼胀、头痛或重影的现象。

3. 弱视：多发生于高度散光，尤其是高度远视散光，随之可出现斜视的倾向。

4. 矫治：轻度散光如无临床症状，可不必矫正。有临床症状的规则散光，经正确验光确定度数和轴位后，配戴合适的柱镜矫正。矫正散光原则上是以获得正常视力、足度、准轴为主要标准，但要禁止过矫。如不能适应全部矫正，可先用较低度数矫正，再逐渐增加度数。

四、 规则散光的分类及视觉

1. 眼睛经线的表示：犹如地球南北极经线一样，以角膜顶点为前极，网膜黄斑为后极，设定360O经线表示方向。1929年，在阿姆斯特丹眼科国际大会上，通过以德国眼镜光学仪器工艺委员会的工业规格为眼睛经线表示的国际标准，全称Techicher Ausschuss fur Brillen Optik简写为TABO，即塔伯标准。其规定，无论哪只眼，均从左到右规定0～180度方向。

2. 分类：

⑴根据轴分类：①直散光（顺归，合则）强主经线的方向在竖直方向

②倒散光（逆鬼，不合则）强主经的方向在水平方向

③斜散光：强主经在斜方向上。

⑵根据焦线与视网膜的相对位置分类（静屈光状态下）

① 单纯近视散光（近视单散）：平行光经眼屈光系统后形成前后互相垂直的两条焦线，一条位于视网膜前，一条位于视网膜上。

② 单纯远视散光（远视单散）：平行光经眼屈光系统后形成前后互相垂直的两条焦先，一条位于视网膜上，一条位于视网膜后。

③ 复性近视散光：平行光经眼屈光系统后形成互相垂直的焦线，均位于视网膜前。

④ 复性远视散光：平行光经眼屈光系统后形成互相垂直的焦线，均位于视网膜后。

⑤ 混合散光：平行光经眼屈光系统后形成互相垂直的焦线，一条位于网膜前，一条位于网膜后。

3. 规则散光眼的视觉：强主经方向与后焦线方向一致，弱主经方向与前焦线方向一致

⑴单纯近视散光：后焦线在视网膜上，因此与后焦线方向相同的线段看的清晰

A直散光： B倒散光： C斜散光：

⑵单纯远视散光：从理论上讲，其前焦线落在视网膜上，因此与前焦线方向相同的线段应较轻易看清（能看清的正好与近视单散相反），实际上，远视单散当其视物不清时，本能的会使用调节功能让像清晰，对于散光眼未矫正时，其最小弥散圆位于视网膜上的情况下，其视物为最佳。因此再看视标时各方向线段清晰度一样。

⑶复性近视散光：与单纯近视散光相同。

⑷复性远视散光：与单纯远视散光相同。

⑸混合散光：由于最小弥散圆在视网膜四周，因此视觉无差别。

§1.3矫正球面屈光不正的透镜

眼镜是由透明体（一般是玻璃体或塑料）制成的透镜。当透镜两面均为球面时，这种透镜就称为球面透镜。如透镜一面为球面，另一面为平面，则将平面看做是半径无穷大的球面，所以也是球面透镜。

一 、球面透镜的型别

 

二 、球镜常用名词

1. 曲率（曲度Curvature）：球面的弯曲程度

2. 曲率半径（radius of curvature）指球面弧的曲度半径，曲率半径越短，球面曲率越大。

3. 曲率中央（centre of curvature）球面曲弧的圆心

4. 前面（front surface）眼镜片的远眼面

5. 后面（back surface）眼镜片的近眼面

6. 前顶点（front vertex）镜片前面与光轴的交点

7. 后顶点（back vertex）为球面透镜上的一点，光线投向这一点时，不屈折而按原方向通过透镜，这一点很接近透镜两面的顶点，对于薄透镜即将前后顶点作为光学中心。对于厚透镜，则在前后两顶点一定距离处的光轴上。

三 、球镜主点屈光度和顶点屈光度

屈光度是焦距的倒数，一般屈光度都是以相应主点为起点的焦点的倒数，所以也称为主点屈光度或主屈光度。各种型别不同的透镜的主点位置各不相同，测量由主点到相应焦点的距离比较困难，因此临床上常以透镜球面顶点到焦点的距离作标准，称为顶点焦距，它的倒数称为顶点屈光度，对于眼镜片则称为前（后）顶点屈光度。

球面透镜焦距的长短，正规都应自主点测起，所以一般所称透镜的屈光度，实际上是主点屈光度。对于很薄的球面透镜主点可当做位于透镜中心（即顶点），但对于厚球面透镜，两个主点都不在透镜的光学中心；对于新月型球面透镜，两个主点都可在透镜以外，因此自主点计起的屈光度和自顶点计起的屈光度有相称大的差别。用于眼镜的透镜，大都依后顶点为屈光度计算的起点，因此必须把透镜的主点屈光度变化为后顶点屈光度。一般试镜箱中所用的透镜，也都用后顶点屈光度作标记。临床上常常用以测定眼镜片的测度仪，实际所测得的镜片屈光度就是后顶点屈光度。因此，镜片测度仪又称为顶点屈光度测定仪。

四 、眼镜片屈光度的临床测定法

1. 透镜光学中心简易测定法

在白纸上用细黑直线画一正交“十”字图形，每一条黑线长约15㎝，将镜片持于距纸面十字图正上方15㎝处空间，透镜面与纸面平行。观察者眼自正上方通过透镜看纸上“十”字线。移动透镜（前后左右）使透镜内和透镜外所见部分直线成为连续直线，可找到光学中心。

2. 眼镜片透镜性质的简易区辩法：物体通过透镜折射而成像，观察像的大小，倒顺，位置，变形情况，以及当透镜移动时像的位移动的情况，就可以决定透镜的性质。

⑴ 凹球面镜：通过镜片视物是缩小正立像，移动镜片，像为顺动。

⑵ 凸球面镜：通过镜片视物是缩小倒立像，移动镜片，像为逆动；通过镜片视近物（焦距以内）像放大竖立，像顺动；视中距离时，像为放大倒置逆动。

⑶ 三棱镜：通过眼镜片看一直线，镜内境外所见不能连成一直线，且移动镜片，内外所见线段改变距离，镜片内所见线段移位方向为三棱镜的尖端方向。

⑷ 圆柱镜片：通过圆柱透镜看一垂直线，如将透镜片轻轻向左右回旋，则可见通过透镜所见线段左右倾斜转动。（剪刀运动）

3. 球径计测定法：球径计为一挂表状仪器，有三尖脚，旁边两脚为固定脚，中心一脚可伸缩，如三脚尖压于一凹球面，则球径计的指针指向“－”侧，如三脚尖压于一凸球面，则计的指针指向“＋”侧。指针所指数字表示所压面的屈光度。测定一镜片的前后两面，其所得值的代数和，就是这一透镜的屈光度。

4. 焦度计测镜片光焦度

§1.4矫正散光的透镜

一、 圆柱透镜（柱面镜）

1. 定义：玻璃圆柱体沿柱轴方向剖开可得一个正的柱面镜，像一个柱子的表面，其中一条子午线是直的，与之垂直的子午线弯度最大。

2. 柱面镜的光焦度：柱面镜的光焦度与轴垂直方向的光焦度。

二、 圆柱球面镜

1. 定义：将柱面镜之平面磨成球面就得到了一枚圆柱球面镜。

2. 散光镜片的表示:

三、 复曲面透镜：在圆柱面含有轴的截面上，曲率为零，既没有屈光力。若在这个方向上磨出一定曲率，就可以得到一个复曲面镜，又称Toric镜。现在散光患者用的是复曲面镜。

复曲面做在镜片的外表面，俗称外散镜片，它加工方便价格低，但不美观（尤其是大散光）；而将复曲面做在镜片内表面则称为内散镜片，它矫正散光效果好，美观，但加工复杂，价格昂贵。

四、 镜片处方转换

方法一：球+柱 球+柱（常用）

1. 原球镜度与柱镜度的代数和为新球镜。（相加）

2. 原柱镜度不变，将符号变更，成为新柱镜。（变号）

3. 原柱镜轴±90为新柱镜轴。（变轴）

方法二：球+柱 柱+柱

1. 原球镜为其中一柱镜度，其轴为原轴±90

2. 原球镜与柱镜的代数和为另一柱镜，轴为原轴。

方法三：柱+柱 球+柱

1. 设两柱镜为A和B

2. 若选A为新球镜，则B-A（代数减）为新柱镜，轴为B轴

3. 若选B为新球镜，则A-B（代数减）为新柱镜，轴为A轴

五、 最小弥散圆：见书P56-57最小弥散圆位置：前后焦线中央偏前。 最小弥散圆屈光力：1/2前后焦点屈光力之和