视网膜静脉阻塞如何诊治？

视网膜静脉阻塞是指各种原因引起视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉扩张迂曲，血流瘀滞，出血和水肿为特征的病变。是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。多见于中老年人，单眼发病，偶见于双眼，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。属于中医学“暴盲”、“视瞻昏渺”等范畴，现代中医称“络损暴盲”。

【病因病机】

视网膜静脉阻塞的病因复杂，可能是多种因素的综合影响。高血压、高血脂、动脉硬化、炎症、血液高粘度及血流动力学等改变均与本病的发生有关。视网膜的动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，动脉发生硬化，静脉受压迫而管腔狭窄或发生内皮增生；静脉血管炎症致使血管内壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循环动力障碍引起血流速度减慢等均易形成血栓，导致本病的发生。此外，口服避孕药，眼压增高、情绪激动等可以诱发本病。

中医认为，本病的病机要害是脉络瘀阻，血溢脉外而遮蔽神光。可因情志郁结，肝失条达，气滞血瘀，血溢络外，蒙蔽神光；或因年老体弱，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或因肝肾阴虚，虚火上炎，上扰目窍，血脉瘀阻出血而成。

【临床表现】

起病忽然，外眼正常，视力骤降，视力下降程度与黄斑水肿及出血情况有关。中央静脉阻塞者视力较差，分支静脉阻塞者稍好。可分为缺血型和非缺血型。①缺血型：视盘明显充血，水肿，边界模糊，视网膜水肿。静脉高度迂曲怒张，色紫红而呈节段状。有时隐藏于水肿的视网膜组织内或混杂于出血斑中，四周伴有白鞘，动脉高度收缩。视网膜及视神经乳头上有大量浅层的火焰状、放射状和深层圆形或片状之出血斑，以及棉团状渗出。出血量多进入玻璃体者，眼底无法窥清。②非缺血型：视盘及视网膜轻度水肿，静脉迂曲、扩张，有斑状或点状出血。常见的并发症和后遗症有：黄斑水肿、新生血管性青光眼等。

【治疗】

(一)辨证论治

1．肝阳上亢证

症状：视力下降，视网膜静脉扩张，视网膜出血，兼见头痛眩晕，口苦，耳鸣．心烦失眠，烦躁易怒等症；舌红，脉弦或弦细数。

治法：平肝潜阳，养阴通络。

方药：方用地龙丹参通脉汤：地龙10g，丹参12g，生地黄15g，钩藤10g

石决明15g（包煎），决明子15g，知母10g，黄柏10g，牛膝10g，茯苓15g，茺蔚子12g木贼6g，夏枯草10g。

加减：失眠梦多者，加珍珠母30g（包煎）、夜交藤12g，以镇定安神。

2．阴虚火旺证

症状：视力下降，视网膜静脉扩张，或有新生血管，易反复出血；兼见头晕目眩，耳鸣，五心烦热，口干咽燥等症；舌红少津，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血散瘀。

方药：知柏二至通脉汤：熟地黄15g，生地黄15g，山茱萸6g，山药15g，茯苓20g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，丹参15g，桑椹20g，女贞子20g，旱莲草20g

加减：眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黄10g（包煎）、茜草10g、三七粉3g（冲服），以化瘀止血；视网膜水肿甚者，加泽泻10g、车前子10g、猪苓10g，以利水渗湿；失眠多梦者，加珍珠母30g、夜交藤12g，以镇静安神。

3．肝郁气滞证

症状：视物模糊，视网膜静脉扩张，出血斑较厚，色暗红。素有情志抑郁，易怒，胸闷而喜太息，头稍晕或不晕。胸胁或乳房、少腹胀痛，月经不调；舌苔薄白，舌色紫暗，脉弦或涩。

治法：疏肝解郁、通经活络。

方药：疏肝解郁通脉汤：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，赤芍10g，香附10g，川芎6g，郁金10g，丹参20g，茺蔚子15g，当归10g，茯苓20g，山栀12g，甘草5g。

加减：出血量多而鲜红者，加牡丹皮、旱莲草、白茅根，以凉血止血；失眠多梦者，加珍珠母30g、夜交藤12g，以镇静安神；玻璃体出血或视网膜水肿甚者，加泽泻10g、车前子10g、猪苓10g，以利水渗湿；

(二)西医治疗

1．局部治疗

光凝治疗：黄斑水肿可采用氩激光作局部格栅样光凝，封闭无灌注区防备和治疗新生血管。

2．全身治疗

（1）纤溶制剂：特殊适用于纤维蛋白原增高的患者。可应用去纤酶或尿激酶静脉滴注，或口服胰激肽释放酶片。

（2）抗血小板聚集剂：可服阿司匹林、潘生丁等。

（3）血液稀释疗法：可降低血液黏度，改善微循环。

（4）激素：病因治疗，主要针对青年患者视网膜静脉炎症所致者，可减轻水肿，改善循环。

【病案举例】

例

1．谭某某，男，55岁。于2004年3月29日就诊。主诉：右眼视力骤降7天。患者素有高血压，头痛眩晕，心烦易怒，咽干口燥，咳嗽痰多色黄，心悸失眠。

检查与诊断：视力右眼0.2，左眼1.0。双眼外观无异常。右眼视盘明显充血，水肿，边界模糊，视网膜水肿，颞上支静脉高度迂曲怒张，色紫红而呈节段状，有时隐藏于水肿的视网膜组织内或混杂于出血斑中，动脉变细。视盘上方及颞上限视网膜有大量浅层的火焰状，放射状的片状之出血斑，黄斑部亮点被遮盖。舌红苔黄腻，脉弦数。西医诊断：视网膜静脉阻塞（右眼颞上支）。中医辨证为肝阳上亢证。治宜平肝潜阳，养阴通络，

治疗经过：方用地龙丹参通脉汤。先后加制半夏、川贝母、杏仁、酸枣仁、夜交藤等，共服药90剂。2004年7月5日复查时，右眼视力恢复到0.6，眼底出血基本吸收，黄斑亮点隐约可见。

例2．高某某，女，58岁。于2005年11月12日就诊。主诉：左眼视力下降12天。患者常觉头晕目眩，五心烦热，，咽干口燥。

检查与诊断：视力右眼1.0，左眼0.5。双眼外观无异常。左眼视盘及视网膜轻度水肿，颞下支静脉迂曲，扩张，有斑状或点状出血。舌红少津，脉细数。西医诊断：视网膜静脉阻塞（左眼颞下支）。中医辨证为肝肾阴虚证。治宜滋阴降火，凉血散瘀，

治疗经过：方知柏地黄丸合二至通脉汤，先后加生三七、黄芪等，共服药95剂。2006年2月2日复查时，右眼视力恢复到0.6，眼底出血基本吸收，黄斑亮点隐约可见。

【方歌及方解】

87．地龙丹参通脉汤 方歌： 地龙丹参通脉汤 生地钩藤二决茺

知母黄柏夏枯草 木贼牛膝与茯苓

方解：地龙丹参通脉汤（张健经验方）方中地龙能清热通络利尿消肿；丹参具有活血祛瘀，凉血宁心作用，去瘀生新，行而不破，故有“丹参一物，而与四物同功”之说；生地黄清热滋阴，凉血止血；钩藤清热平肝熄风；石决明、决明子平肝潜阳明目；知母、黄柏养阴清热；牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀活络，引血下行；茯苓健脾利水渗湿；茺蔚子治风解热，顺气活血，养肝益心，安魂定魄，祛瘀导滞，善治高血压；木贼入肝，疏风凉血，为治眼之要药；夏枯草清肝、开郁、散结。

88．知柏二至通脉汤 方歌： 知柏二至通脉汤 桑椹生地丹参参

方解：知柏二至通脉汤（张健经验方）本方即知柏地黄二至汤（张怀安经验方）加生地黄、丹参而成，方中六味地黄丸滋补肝肾之阴，加知母、黄柏清降虚火；生地黄养阴清热，凉血止血；丹参活血祛瘀，凉血宁心；女贞子、旱莲草、桑椹子益肝补肾，阴足火降，诸症自除。本方可用于治疗肝肾阴虚，虚火上炎之玻璃体炎性混浊，玻璃体出血性混浊，慢性葡萄膜炎，中心性浆液性脉络膜视网膜病变，中心性渗出性脉络膜视网膜病变，视网膜静脉周周围炎，糖尿病性视网膜病变，视网膜静脉阻塞，视神经炎等多种内外眼病。

89．疏肝解郁通脉汤 方歌： 疏肝解郁通脉汤 柴枳丹芎郁金香

茺蔚茯苓栀当归 赤芍白芍甘草随

方解：疏肝解郁通脉汤（张健经验方）方中柴胡疏肝解郁；香附疏肝理气；郁金行气解郁；川芎活血行气；白芍养血柔肝；赤芍为凉血散瘀之要药；枳壳疏肝行气；丹参活血祛瘀；茺蔚子顺气活血；当归补虚活血；茯苓健脾利水渗湿；山栀清热除烦，凉血止血消肿；甘草调和诸药。本方主治肝郁气滞型视网膜静脉阻塞，视神经炎等眼病。

【注重事项】

1．出血期应留意休息，少运动。

2．做好精神调护，避免情绪激动。

3．戒烟酒，忌辛辣，多食蔬菜水果及清淡饮食。