牙科急诊常见病

一、口腔出血 口腔出血以牙龈出血、手术后出血和外伤性出血最为常见，除局部因素外，全身系统性疾病如血液病、糖尿病、肝肾疾病、高血压及动脉硬化，以及血管瘤、恶性肿瘤、维生素C缺乏、月经期、妊娠期或长期应用抗凝剂等，均可引起或加重上述出血。

（一）牙龈出血

【病 因】 由于软垢、结石、食物嵌塞或不良修复体等因素，而引起的牙龈炎、牙周炎或其它牙源性炎症，在局部受到刺激时易引起牙龈出血。尤其是患有系统性疾病者，更容易引起局部出血。

【诊断要点】

1.局部因素 患者一般口腔卫生状况较差，局部可见牙结石沉积、牙龈红肿，有时可伴有牙齿松动和较深的牙周袋，在牙龈缘或牙间隙可有明显的渗血。

2.全身因素 系统疾病引起的局部出血者，多有反复出血的病史。因此，可根据病史，结合口腔检查，不难作出诊断。但对口腔卫生状况较好而在局部有明显出血者，应注意对血压和有关血象、血液生化等进行检查，以鉴别是否因高血压及动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病，以及血液病如原发性血小板减少性紫癜、白血病、血友病和再生障碍性贫血等原因而引起的出血。

【急救原则】

1.针对病因选择有效的方法进行止血。

2.有凝血机制障碍应采取相应的救治措施。

【处理方法】

1.局部对症治疗 ①立即采取有效的止血措施。去除血凝块，寻找到出血点后，先用棉球压迫牙龈数分钟，待局部出血缓解时，用蘸有1：1000肾上腺素、1%麻黄素或其他止血剂的小棉球，直接压迫出血的牙龈缘或塞入牙间隙，也可使用止血粉、止血纸、明胶海绵、止血海绵以及中药制剂如云南白药、三七粉、马勃粉等压迫止血至少30min。必要时可结合使用牙周塞治剂止血。②局部可使用涂剂、漱口剂和含片。③对局部刺激因素如龈下结石、食物嵌塞等引起的出血，局部可进行简单地刮治，并用3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗，涂以1%碘甘油或碘合剂，结合局部压迫即可止血。

3.全身药物治疗 根据出血的原因，酌情使用止血药物如安络血、止血敏，凝血药物维生素K，以及抗纤溶药物6-氨基己酸等。予以口服抗生素和维生素等药物。

（二）术后出血

【病 因】

1.局部因素 拔牙或其他口腔手术及治疗后出血，多因局部损伤过大和感染因素而引起，如牙龈撕裂、牙槽骨骨折、小血管破裂以及牙槽窝残留炎性肉芽组织和异物等。

2.全身因素 全身系统疾病尤其是全身有出血倾向者，各种手术治疗后均可引起出血不止。

【诊断要点】

1.出血部位 根据拔牙或手术治疗史，结合临床检查，可明确出血的部位。

2.出血量 对手术后出血应正确估计出血量，根据临床症状和检查判断有无出血性休克。

3.出血发生时间 根据出血时间判断是原发性还是继发性出血。若出血发生在手术或拔牙后24h以内，多因局部创伤过大、炎症、异物、止血不彻底或未保护好血凝块引起，此类出血为原发性出血。而继发性出血则发生在24h以后，多由感染引起。对局部无明显的出血原因，而止血困难者，应注意有无凝血障碍等全身系统性疾病。

【急救原则】

1.确定出血性质、原因、部位和判断出血量。

2.选择有效的方法进行止血。

3.有出血性休克者应采取相应的救治措施。

【处理方法】

1.手术后出血的局部处理 一般先行局部压迫止血，但对压迫止血无效或术后创口内不断流血、术区迅速肿大者，应及时打开创口，寻找出血点，进行结扎或缝合止血。

2.拔牙后出血的局部处理 一般先清除表面血块，再根据不同的出血原因处理。①牙龈撕裂：在局部麻醉下缝合止血，无法缝合者，可使用局部止血剂和压迫止血。②牙龈缘渗血：先用棉卷加局部止血剂压迫止血，无效时应进行缝合止血，可在局部麻醉下采用两侧牙龈的水平褥式缝合，局部加止血剂，用棉卷咬紧压迫止血30min。③牙槽窝出血：牙槽窝内填入可吸收的明胶海绵，再用棉卷压迫止血。若出血量较多，上述方法仍不能止血者，可采用缝合止血法或加碘仿纱条填塞止血，在止血后48～72h内取出纱条。若牙槽窝内有异物或炎性肉芽组织，应在局部麻醉下刮治后重新压迫止血。

3.全身药物治疗 应常规使用口服抗生素3～7d，并适当应用止痛剂和止血剂。对局部肿胀反应等症状明显者，应予以肌肉注射或静脉滴注抗生素和地塞米松等全身辅助用药。有凝血功能障碍等系统疾病者，应对症用药。

（三） 外伤性出血

【病 因】

在遭受外力打击后造成局部损伤而出血，如挫伤、裂伤等。

【诊断要点】

1.出血的部位 根据外伤史和临床检查可明确。

2.出血的性质 若出血呈喷射状，颜色鲜红，在出血端有搏动则为动脉出血；若血流缓慢或出血呈渗出状，颜色暗红则为静脉出血或毛细血管出血。

3.出血量 颌面部血运丰富，伤后出血量较多，可通过询问病史和临床检查来判断出血量。但对口腔内出血，尤其是伴有昏迷史者，应充分估计出血量，判断有无出血性休克。

4.损伤特点 ①挫伤后出血主要表现为皮下或粘膜下出血，呈紫红色的淤血改变，重者可损伤较大的血管而形成血肿，若局部肿胀范围不断增大，则表明仍有活动性出血。若血肿发生在口底、咽旁或颈部，可发生呼吸困难，甚至引起窒息。②其它外伤如裂伤创口边缘较整齐，爆炸伤边缘不规则、多伴有软组织缺损，咬伤多有齿痕，交通伤为不规则创口多合并颌面部骨折等，这些损伤均可引起不同程度的局部出血。

【急救原则】

1.确定出血性质、原因、部位和判断出血量。

2.选择不同的方法进行止血。

3.有出血性休克者应采取相应的救治措施。

【处理方法】

1.局部治疗 ①对挫伤引起的皮下或粘膜下血肿，可进行冷敷和适当加压。若肿胀范围不断增大者，说明仍有活动性出血，应及时手术探查，结扎出血的血管，并注意保持呼吸道的通畅。②对裂伤等出血创口的处理，一般可采用缝合和加压包扎的方法处理，但必须注意对出血的血管进行可靠的结扎。若创口不能拉拢缝合，且创口较深，出血量大，一时难以控制出血者，可采取油纱条填塞压迫止血，待创造条件后及时止血。

2.全身治疗 应用抗生素5～7d、止痛剂和止血剂2～3d。注意补充营养，及时补足血容量和抗休克等治疗。

二、急性牙髓炎急性牙髓炎多由慢性牙髓炎急性发作或牙髓充血发展而来，当炎症发生时，牙髓充血、渗出和髓腔压力增高，故临床特点有发病急、疼痛剧烈等特点。

【病 因】

1.细菌因素 细菌是牙髓炎最主要的致病因素，其感染途径为：①经牙体感染。如龋齿内的细菌及其毒素经牙本质小管进入牙髓，外伤牙折、意外穿髓、重度磨耗波及髓腔、牙齿发育畸形造成的咬合面缝隙或破损均可使细菌进入髓腔而引起牙髓炎。②经牙周感染。牙周袋的细菌通过牙周、侧支根管或淋巴管到达根尖而引起逆行性牙髓炎。③血源性感染。主要发生在全身有败血症时，血液里的细菌进入牙髓而引起牙髓炎。

2.物理因素 各种创伤，过度的温度、电流等刺激。

3.化学因素 窝洞消毒药物、垫底物或充填物的刺激。

【诊断要点】

1.自发性和阵发性剧痛 急性牙髓炎时，在无任何刺激的情况下，可发生剧烈的自发性痛，疼痛的性质为锐痛，且有阵发性发作和夜间加剧的特点。

2.温度刺激使疼痛加重 在牙髓炎早期，冷、热刺激均可使疼痛加重或诱发疼痛，到化脓后热刺激痛明显，冷刺激反而使疼痛缓解。

3.疼痛常不能定位 疼痛沿三叉神经分布区域放射至同侧的上、下牙，邻牙及头面部。

【急救原则】

急性期首选应急止痛处理。

【处理方法】

1.开髓引流 目的在于引流出炎症渗出物和因之而形成的髓腔高压，以缓解疼痛，其方法是在局麻下以锐利的钻针迅速穿通髓腔。

2.安抚镇痛 去除龋洞内软化牙本质或开髓后，用浸有镇痛剂的小棉球置放于洞底或开髓口，轻巧放置切勿加压。

3.药物镇痛 口服镇痛剂有一定镇痛效果。
4.针刺止痛 主穴为合谷、牙痛穴，备穴为下关、颊车。

三、急性牙周脓肿急性牙周脓肿是牙周组织内的局限性化脓性炎症，由牙周炎发展而来。在临床上应注意与牙槽脓肿相鉴别。

【病 因】

1.引流不畅 深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩散，而脓液不得向外排出或引流不畅时，积聚于牙周组织内形成牙周脓肿。

2.咬合创伤 有咬合创伤者可引起深牙周袋，使脓性渗出物不能顺利引流，特别是累及根分叉时。

3.治疗不当 洁牙或刮治时动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织或损伤牙龈组织。深牙周袋者洁治不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，并得不到引流。

4.全身因素 全身抵抗力降低，如糖尿病等患者牙周脓肿可反复发作。

【诊断要点】

1.病史特点 有牙周炎及反复肿痛病史。早期疼痛剧烈，可有搏动性跳痛。患牙有“浮起感”和咬合痛。

2.局部表现 牙齿叩痛、松动明显，在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。脓肿后期，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感。脓肿最终穿破牙龈表面或龈沟而得以引流，症状缓解。X线片可见牙根侧面牙槽骨嵴有吸收阴影，可有骨下袋。

3.全身表现 急性牙周脓肿患者一般无明显全身症状，可有区域性淋巴结肿大。如发生多发性牙周脓肿者，常伴有较明显的全身不适症状。

【急救原则】

1.局部药物治疗或脓肿切开引流。

2.全身抗感染治疗。

【处理方法】

1.局部治疗 在脓肿尚未形成前，可清除大块牙石和牙垢，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗牙周袋，上碘甘油等消炎收敛药物。

2.切开引流 当脓肿形成并有波动感时，在局麻下从牙周袋或牙龈表面切开引流，并保持引流通畅。

3.药物治疗 予以0.2%洗必泰溶液漱口，全身应用抗生素、止痛剂。

4.后期处理 炎症缓解或消退后，及时调磨创伤合和作进一步的牙周治疗等处理。

四、急性尖周脓肿急性尖周脓肿是指牙齿根尖周围组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨的急性化脓性炎症，也称为牙槽脓肿。

【病 因】

1.感染 多因牙髓坏死后，感染通过根尖孔引起根尖周围组织的化脓性炎症，亦可由慢性尖周炎急性发作引起。

2.损伤 根管治疗损伤根尖组织、创伤合以及创伤影响根尖区均可引起根尖周感染。

3.化学刺激 牙髓病、根尖周病使用药物不当。

【诊断要点】

1.发病特点 有牙痛或牙病治疗史，为剧烈的搏动性跳痛。

2.局部表现 ①牙齿为残根、残冠或深龋者无牙髓探痛，牙齿松动、叩痛明显。②牙齿相应的根尖区充血、水肿，前庭沟变浅，压痛并有波动感。③面部可有肿胀、压痛和区域性淋巴结肿痛。X线片可见根尖周骨质吸收区。

3.全身表现 可有发热、白细胞增高、头痛等全身症状。

【急救原则】

1.积极抗感染治疗、预防并发症和予以全身支持疗法。

2.加强局部处理，早期建立引流通道。

【处理方法】

1.局部治疗 ①开放髓腔、根管以建立根管引流通道。②脓肿形成者及时切开引流，并注意保持引流通畅。

2.全身治疗 应用抗生素和止痛药物。重者应予以大剂量抗生素、输液等全身支持疗法。

3.后期处理 急性期后及时处理病灶牙。

五、智齿冠周炎冠周炎是指牙齿萌出时期萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上多发生于下颌第三磨牙（智齿），故称为智齿冠周炎。

【病 因】

1.局部因素 ①智齿因萌出位置不足而导致不同程度的阻生。②牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物残渣存留于盲袋内易于细菌生长繁殖。③咀嚼食物时冠部牙龈因易遭受对合牙的创伤，造成牙龈粘膜糜烂或形成溃疡。

2.全身因素 全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时冠周的慢性炎症急性发作。

【诊断要点】

1.病情特点 多见于18-30岁的年轻人。病人自感患侧磨牙后区肿胀不适，局部有自发性跳痛或发生沿耳颞神经分布区的耳颞部反射痛。

2.局部表现 牙齿阻生、冠周红肿，龈瓣下形成盲袋并溢脓。颌下淋巴结肿大伴压痛。有时在下颌第一磨牙颊侧形成脓肿，甚至引起皮瘘。当炎症侵及咀嚼肌时，可出现不同程度的面颊部肿胀和张口受限。

3.全身表现 可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、白细胞总数增高等。

【急救原则】

以局部冲洗上药、抗感染治疗为主。

【处理方法】

1.局部治疗 ①冲洗上药：局部用1-3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗龈袋，擦干后上复方碘合剂或1%碘甘油溶液于龈袋内。②切开引流：龈瓣附近形成脓肿时，及时切开引流。③后期处理：在急性炎症消退后，可行冠周龈瓣切除术，以消除盲袋。若牙位不正、无足够位置萌出者，应尽早拔除患牙，以防止复发。

2.全身治疗 根据炎症的程度，选择使用抗生素、镇痛剂和给予全身支持疗法。

六、颜面部疖痈 颜面部疖痈是面部皮肤由于污物、细菌而引起的毛囊及其附件的急性化脓性炎症，单发为疖，相邻多数毛囊及其附件同时发生为痈。

【病 因】

1.局部因素 主要是由于皮肤不洁，修面、挤压等面部损伤因素引起的毛囊及附件感染。当局部存在诱因或全身抵抗力下降时，正常存留于毛囊及其附件内的细菌开始活跃而引起炎症。其致病菌多为金黄色葡萄球菌。

2.全身因素 全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病患者易发生疖痈。

【诊断要点】

1.疖 ①初起为皮肤上出现红、肿、痛小硬结成锥形隆起，随即硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘或其顶端形成一个脓栓，后期脓栓与周围组织分离而脱落。②病程中除引流区域的淋巴结伴有肿痛外，一般无明显的全身症状。

2.痈 好发于唇部，尤其是上唇。其感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重并伴有剧烈的疼痛。①当多数毛囊及其附件发生急性炎症与坏死时，可迅速扩大成紫红色浸润块。初期肿胀的皮肤表面出现多个黄白色脓头，脓头周围组织亦有坏死，坏死组织排解后，可形成多个蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织水肿明显。②全身可出现中毒症状，如畏寒、头痛、食欲减退、白细胞计数增高等。痈易并发颅内海绵窦静脉炎、败血症、脓毒血症以及中毒性休克。

【急救原则】

积极采取局部治疗和全身抗感染措施，及时处理并发症。

【处理方法】

1.局部治疗 在全身无显著症状时可以局部治疗为主。①疖:初起时可用2%碘酊涂擦局部，并保持局部清洁。②痈:宜用高渗盐水或含抗生素的盐水纱布在局部持续湿敷，以促使早期痈的局限、软化和穿破。脓栓形成暂时难以排出者，可试用镊子轻轻钳出。在局部炎症得到控制、脓肿局限、形成皮下脓肿时，可在脓肿表面中心区作保守性切开，引出脓液，切忌分离脓腔。

2.全身治疗 全身使用抗生素，若采用联合用药效果更好。重症病人应卧床休息，加强营养，给予输液或小剂量输血等全身支持疗法。

七、面颈部急性淋巴结炎面颈部淋巴循环是机体防御的重要屏障之一。当机体抵抗力降低或细菌毒力增强时，淋巴结感染引起面颈部淋巴结炎。

【病 因】

1.非特异性感染 由细菌感染引起化脓性淋巴结炎。①继发于牙源性感染或口腔其它感染为最常见。②来源于面颈部皮肤的损伤。③小儿大多数由上呼吸道感染或扁桃腺炎引起

2.特异性感染 如由结核杆菌感染引起的结核性淋巴结炎。

【诊断要点】

1.急性化脓性淋巴结炎 ①早期局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或有压痛。②淋巴结尚可移动，边界清楚，与周围组织无粘连。③全身反应轻或有低热，体温一般在38℃以下。④若感染迅速发展，局部疼痛加重，淋巴结化脓溶解、破溃并与周围组织发生粘连。当脓肿形成时，皮肤表面有明显的压痛点和波动感。⑤后期全身反应较重，可有高热、寒战、头痛、全身乏力，有时并发静脉炎、败血症，甚至出现中毒性休克。

2.结核性淋巴结炎 ①常见于儿童及青年。②最初可发现单个或多个成串的淋巴结，缓慢肿大，较硬，但无压痛。③病变继续发展时，淋巴结中心组织溶解变软，逐渐液化而破溃，淋巴结可彼此粘连成团或与皮肤粘连。④脓肿破溃后可形成经久不愈的窦或瘘。

【急救原则】

予以积极的抗感染治疗和全身支持疗法。

【处理方法】

1.局部治疗 ①化脓性淋巴结炎：初期行局部理疗，已化脓者予以切开引流，同时应注意对原发灶如病灶牙等的处理。②结核性淋巴结炎：局部可用抗结核药物作病灶周围封闭，而对局限、可移动的淋巴结可及早进行手术摘除。

2.全身治疗 ①急性化脓性淋巴结炎：病人应安静休息，全身使用抗生素控制感染和对症处理。②结核性淋巴结炎：应加强营养，进行抗结核治疗。

八、流行性腮腺炎流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒经呼吸道感染而引起的非化脓性炎症，属传染性疾病。

【病 因】

由流行性腮腺炎病毒引起感染。

【诊断要点】

1.发病特点 可发生于任何年龄，以5～9岁为多见，有流行性腮腺炎接触史。潜伏期2～3周，临床症状可持续1～2周，一般感染一次即可获得终身免疫。

2.临床症状 先驱症状为耳下区疼痛，继而出现腮腺肿大、发热，重者可伴有寒战、高热。腮腺肿胀常为双侧同时或先后发生，肿胀范围以耳垂为中心，界限不清，皮肤紧张发亮但不红，触诊时有弹性和触痛，腮腺导管口无红肿，唾液分泌物清晰。

3.并发症 少数青春期后的患者易并发睾丸炎或卵巢炎，男性儿童有时并发脑膜炎或脑膜脑炎，多数预后良好。

4.实验室检查 白细胞总数正常或少有升高，分类淋巴细胞比例增高。大多数患者早期出现血清淀粉酶增高，继而出现尿淀粉酶增高。

【急救原则】

积极对症治疗和全身支持疗法。

【处理方法】

1.对症治疗 ①给予适量镇静剂和解热镇痛药物。②抗病毒感染药物，如板兰根冲剂和板兰根注射液、病毒灵、病毒唑等。

2.并发症预防 ①适量应用抗生素，预防继发化脓性感染。②青春期患者，应用γ球蛋白可预防睾丸炎发生。

3.注意事项 ①发病期间宜卧床休息，注意口腔卫生，进食稀软饮食，多饮水，避免食酸性食物。②出现症状后应隔离3周，以免引起疾病流行。③儿童期进行计划免疫，可预防流行性腮腺炎发生。

九、急性颌下腺炎 急性颌下腺炎为颌下腺及其导管的急性炎症反应过程，主要由涎石阻塞颌下腺导管而产生涎液淤滞并继发感染而引起，也偶见于手术、损伤或异物等引起导管的阻塞而导致逆行性感染，其它如病毒感染等也可引起发病。

【病 因】

急性颌下腺炎多由涎石阻塞颌下腺导管引起，也偶见于手术、损伤或异物等。

【诊断要点】

1.发病特点 青壮年男性多见，可有反复发作史。进食时颌下区肿胀、疼痛，餐后逐渐消退。

2.局部表现急性发作时颌下区肿胀、疼痛，皮肤颜色正常，口底舌下区粘膜和颌下腺导管口红肿。颌下三角区可扪及肿大而坚硬的颌下腺，轻压颌下腺腺体，可见有脓性液体自导管口流出。如涎石位于导管内，口底、颌下双合诊可扪及涎石，口底咬合片可见阳性涎石钙化影。在检查过程中应防止将涎石推向导管后方或腺体内。

3.全身症状 全身症状可有发热和白细胞总数升高等。

【急救原则】

按一般炎症治疗原则抗感染治疗。

【处理方法】

1.全身治疗 全身使用抗生素控制感染。

2.局部治疗 ①排除涎石：涎石较小者可用保守疗法，如催唾及按摩促其排除。②涎石摘除术：在局麻下用线缝扎涎石后份并提起，再用手术刀在涎石表面沿导管方向剖开，即可取出涎石，切口较小可不缝合。③颌下腺摘除术：适用于涎石位于导管后端接近腺体或腺内涎石、多发性涎石和慢性增生性颌下腺炎者。