翼状胬肉

【概述】

“翼状胬肉”一词，译自外文，着眼于其外形如翼。中国传统医学则特别重视其所在部位及其发展状态，命名为“胬肉攀睛”。似比只描述外形的外文名更为精确。关于胬肉的病因和发病机理，众说纷纭，有待进一步精辟阐释。目前大致分变性和炎症两种学说。仔细观察和分析胬肉在临床上的表现，有助于对其成因和发病机理的探讨。

【治疗措施】

分药物、放射及手术治疗法。前两者多作为后者的补充，作为预防复发的措施，单独应用保守治疗则疗效有服。

1.药物疗法 严格地说，滴眼剂作用不显著。对安发结膜期胬肉，如有干燥感、异物感，可滴消失剂及醋酸可的松液以控制慢性炎症及刺激，防止发展，但无助于消除胬肉。

噻替派1∶2000～1∶1，000溶液，术后第二天开始用药，持续6～8周白昼滴用颇有效。用噻替派和强的松龙于术后滴眼，预防胬肉笔发率94%。但未予手术的患者，却无消除作用。

日本学者用丝裂霉素Ｃ滴剂用于术后滴眼，获得了预防复发的满意疗效。认为此噻替派用量少，刺激小，应用简便，术后形成的疤痕非薄，可以代替90锶作预防用。但可能产生过敏性结膜炎、巩膜软化、虹膜炎、青光眼等副作用。

处方及配法：丝裂霉素C2毫克/支，氯化钠48毫克，蒸馏水加至5毫升（每毫升含丝裂霉素C0.4毫克）。本溶液在pH6～9之间国稳定，避光冷藏条件下可保存一周，pH7～9，温度5℃时，经五天后效价可保持在90%以上；二十天后仍可保持在80%以上。如果在pH5时，两天后其效价则降低至约10%。如以下列溶液配制pH8则最稳定。

硼酸：0.866克

硼砂：0.572克

氯化钠：0.250克

加蒸馏水至10，000毫升。

用法：术后次日起，每日滴眼三欠，根据胬肉演进情况，连续应用5～7日。兼用醋酸可的松膏可以减轻充血和药物刺激及睑结膜炎等。术后约3～4周移植结膜平复，并逐渐与正常结膜平齐。据Murakaml等报告复发率只占89只眼例的13%。

博莱霉素（争光霉素）对结膜期及角膜前期的初发胬肉肉约注3～6次后（三次为一疗程，每疗程间隔5～7天），即能使胬肉不同程度地消退，个别“溶解”，体变苍白。对角膜期胬肉则仍需先手术，而后再行注射。但须避免重伤巩膜。

注射方法：博莱霉素（每支含5毫克=15，000单位）粉剂，用2%普鲁卡因2毫升稀释，浓度为7，500单位/毫升，每次注射0.2～0.4毫升（1，500～3，000单位）。如为结膜期胬肉，一般一次1，500单位即可。药液要注射在变性组织内。角膜前期胬肉注射量及次数需多；方法如下：

抽0.4毫升争光霉素先在胬肉体的深部注入0.2毫升，使组织浸润均匀隆起，以不刺伤内（外）直肌鞘为度。然后将针头推向角膜缘注射0.05毫升，再将剩余药液0.15毫升分三份分别注射在泪阜下方及上下穹窿部。为了减轻反应可在对侧（内或外）球结膜下加注0.3毫升强的松龙，涂四环素可的松眼膏并包扎。次日换药。根据局部反应程度及病变消退情况，还可进行第二次注射，按需要加减各部位的剂量，一般为一周注射一次，3～6次后（10，000～80单位）。胬肉变薄，患部平复，与结膜下萎缩组织形成粘连，移动受限，但视力却无损害。

2.β射线疗法 一般多用90锶敷贴器。方法是先以1%的卡因表面麻醉，消毒后擦干的敷贴器，敷贴于胬肉中央。多采用分次间隔治疗，每次剂量300～1，000拉德，总剂量为4，000～12，000拉德。对于充血肥厚的胬肉只能起暂时的抑制作用。胬肉切除术后，迟早在术后5天加用β射线敷贴治疗，总剂量可相应地减至4，000拉德左右，每次600～800拉德。

治疗后反应：照射后可发生角膜上皮水肿、血管侵入及结膜充血水肿。若剂量在1，500～2，000拉德之间则无明显不良反应；2，000～5，000拉德之间，4～6周后可有畏光、流泪、烧灼感、发痒及角膜上皮点状着色；剂量在6，000拉德以上可发生晶状体赤道部及前后囊下皮质混浊；20，000拉德以上将发生放射性白内障，虹膜、睫状体萎缩，角膜溃疡甚至穿孔等严重合并症。
3.手术疗法 Hotz单纯切除胬肉的方法失败后，Desmarres首先采用转移，又经Mc-Reynolds改善，再由Busacca补充改进。此外，还有O'Briand及Stocker等等方法。我国亦有大量创新手术提出，虽不断革新，终未能完全保证胬肉不再复发。

我们体验下述几点是手术成功的关键。

⑴对结膜型胬肉 在观察半年的期限内，发现其头逐渐接近角膜缘，此处血管网已增生或紊乱即宜手术（不论荧光素着色与否）。经验证明多年静止性厚片状的胬肉很难预料不突然变为进展型。因此，一般强调仍以迟早切除为宜。

⑵对角膜前期及角膜期胬肉，要考虑到：

①全面彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织（乳白色Fuchs小岛“进展区”，包括颈头与头粘连处）并暴露之，用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带。

也可在角膜缘外侧刮除一条一毫米宽的巩膜洼，作为防御结膜纤维入侵的屏障，并暴露之。

②切除了头的胬肉的切缘，和转移的结膜瓣的切缘（如果已将全部胬肉切除）要全部向创而卷褶，作到缝合时，使两方上皮面互相对应。

③审慎地切除泪阜两侧深部，直到向上下穹窿部扩张的纤维组织，切勿残遗“触角”（触角常是促致结膜上皮及纤维组织增生的根源）。剥切胬肉下方的结缔组织时，勿损伤其下的内（外）直肌筋膜鞘。可注射空气，使结膜与下面组织分离。

④准备转移的结膜瓣须充分剥离，要大于胬肉面积，缝线尽可能少，缝合后引起端至上下穹窿，勿剪断。

具体操作：

①将5～7毫米环钻（按需要选择）的切缘置于超越角膜乳白色区1毫米处，醮荧光素划界后，再用原钻钻切，重力放在角膜面一侧，钻入基质浅层，约占其厚度的1/3。

②从角膜面起，沿基质自然板层剥离一空隙，再改用Desmarres氏刀片剖切，切除一片包括有缘部血管网和巩膜上层久3毫米宽的变性组织，将巩膜暴露出来，其长度取决于胬肉的宽度。剖切时，要注意角膜与巩膜面的不同弯曲样，避免损伤巩膜。

③用有齿镊从头部将胬肉拉紧，沿胬肉上下边缘，肾贴巩膜将其体下方的纤维组织剪除净尽，直到泪阜两侧深部及内眦上下穹窿，勿残遗“触角”。

④从角膜缘起用刮匙将全部暴露的巩膜搔刮一遍。