1、妊娠期甲减如何进行诊断和处理？
妊娠期甲减中，除了常见的临床甲减和亚临床甲减，还有一种经常碰到但容易被忽略的情况—低T4血症，其临床表现为TSH正常，位于0.3~2.5mIU/L，而FT4（游离T4）低于妊娠正常参考值范围的第5个或第10个百分位点。
妊娠期甲减
妊娠期甲减的治疗首选左旋-T4（L-T4）为首选替代治疗药物，治疗目标根据最新的ATA指南建议，妊娠前3个月将TSH水平控制在0.1~2.5mIU/L；4~6个月0.2~3.0mIU/L；7~9个月0.3~3.0mIU/L。
药物治疗的剂量调整与甲状腺功能的监测密不可分，剂量调整以甲功为依据，监测又帮助评估治疗效果。妊娠前就确诊甲减的患者，应当调整L-T4剂量，直到TSH水平达目标范围（＜2.5mIU/L）再怀孕。另外，妊娠期间L-T4剂量一般需增加30%~50%；妊娠期间诊断为甲减的患者，应当即刻进行治疗，依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量。在治疗期间应当密切监测甲功，如果调整L-T4剂量，应每2-4周测定甲状腺功能，达标时间最好在妊娠8周之内，越早达标越好。TSH达标以后，可以调整为每6~8周监测一次。
妊娠期亚临床甲减
亚临床甲减会增加胎盘早剥和早产的风险，也会转变成临床甲减，虽然目前对妊娠期亚临床甲减的治疗并无一致意见，但是美国内分泌协会推荐L-T4治疗，因此对这部分患者也推荐及早治疗并监测TSH和FT4水平。
母体孤立性低T4血症
此类疾病在妊娠前半期发生率为1.3%，持续时间较长的低T4血症对胎儿神经发育可能有影响，目前对于这类患者是否治疗存在争议，需密切观察。
2、新生儿甲减
新生儿甲减的诊断
妊娠及分娩后小儿体内甲状腺激素水平变化较大，规律如图1所示。
无论是TSH还是T3和T4，在分娩时会达到脉冲峰值，产后会逐渐降低至正常水平，这一规律对于日后的诊断有很大帮助。
一般需要对新生儿进行甲减筛查，目前最可靠的筛查方法是测定足跟血的TSH水平。
新生儿及儿童的TSH水平与成年人相比都偏高，因此新生儿甲减的诊断一定要慎重。当新生儿TSH测定值在20~25mU/L这一范围内时，需要进一步测定血清甲状腺激素T3、T4的水平来确定是否存在临床甲减。新生儿1~4周期间，TSH＞10mU/L，T4＜65ug/dl，常提示可能存在甲减。
在诊断过程中需注意的是，标本的采集应当在产后3-5天内进行。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，易出现假阳性；筛查过晚则延误启动治疗的时间，影响治疗效果。
新生儿甲减的治疗
新生儿甲减的治疗原则有二，一是尽早治疗，二是足量治疗。
在早期诊断的基础上，甲状腺激素治疗启动得越早，其后遗症越小，因此必须在产后4~6周内进行，治疗药物选择L-T4，使血清T4水平尽快达到正常范围。随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿5~7岁时的智商与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患者的神经智力发育。
新生儿随着年龄的增加，治疗剂量逐渐减小，具体剂量选择见表2。
治疗后监测
新生儿甲减的治疗与检测，一般不把血清TSH值作为治疗目标值，因为新生儿下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能不够完善，其调整需要很长时间，因此将FT4作为监测指标。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围（FT4正常值见表1）。
1岁以内的新生儿，TSH和FT4的监测频率为每1~2个月复查一次；1~3岁的儿童，每3~6个月复查一次；三岁以后，每6~12个月复查，直到患者生长停止。
暂时性甲减和终身性甲减鉴别
新生儿的甲减有暂时性和终身性之分，两者的替代治疗均要坚持服药到3岁左右，不能停药。在这之后，暂时性甲减根据甲状腺功能情况可以停药，而终身性甲减需要终身替代治疗。
鉴别两者的方法，一般是在3岁左右试停药或减药2周，密切观察甲功的变化，终身性甲减停药后T3、T4降低，TSH升高幅度明显增大，而暂时性甲减停药后T3、T4轻度降低，TSH在3周时升高到峰值，4~6周后T3、T4、TSH恢复正常。