如何正确对待下胫腓联合损伤

踝关节骨折占了所有骨折的9%，每年的发生率为187/100000。大部分踝关节骨折累及外踝，双踝骨折约占15-20%，三踝骨折约占7-12%。根据AO-Danis-Weber分型将骨折分为A，B，C三型，对于不稳定性骨折采用切开复位内固定治疗。伴随有联合韧带损伤的骨折往往与不稳定有关，占了所有骨折中的10-45%。

术中进行下胫腓联合的评估是必须进行的步骤，可以通过外旋应力试验、拉钩试验或直视检查等步骤来进行稳定性的评估。下胫腓联合的需要通过复位和固定治疗，可以通过3.5mm的下胫腓螺钉，缝合下胫腓韧带和下胫腓联合钩钢板来贯穿固定下胫腓联合。

近来研究表明，需要在术中或术后立刻进行CT检查以明确下胫腓联合的复位质量。下胫腓联合复位不良对术后临床结果和功能的影响尚存在争议。本研究的目的旨在，分析对于应用手术治疗的不同分型的踝关节骨折患者，下胫腓联合复位质量对临床结果和功能的中期影响。

方法

纳入100名接受了切开复位内固定术的急性踝关节骨折患者作为试验组，术前进行影像学检查并根据AO-Danis-Weber分型进行了分型。纳入88名踝关节韧带损伤患者作为对照组。排除标准如下：AO-Danis-Weber分型A型骨折，系统性炎症疾病，受伤时已有踝骨关节炎表现，受伤前已有踝关节不适，踝关节损伤病史，伤口感染或愈合不良，开放性踝关节骨折，骨折不愈合和骨折复位不良。

手术方法

AO-Danis-Weber分型B、C型患者用管状钢板进行切开复位内固定术；内踝骨折应用两枚螺钉或螺钉+克氏针的方式进行固定；后踝骨折应用两枚螺钉在前方往后方进行固定。在完成了上述手术操作后，通过外旋应力试验、拉钩试验或直视检查，对下胫腓联合进行稳定性的测定。

在置入3.5mm的下胫腓联合螺钉（从腓骨侧皮质置入，穿胫骨单侧皮质，总共穿三层皮质）时，复位质量通过X线片（正位相）或直视下进行评估。当遇到Maisonneuve骨折时，则使用两髁下胫腓联合螺钉进行固定。所有操作皆遵循标准的AO手术原则。

功能预后与MRI评估

受伤后随访评估时间为34.5月，此时骨折已愈合且完全负重，76%的患者已经取出了内固定系统。本研究将纳入人员分成四组：不需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折；需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折；需进行下胫腓联合螺钉固定的双踝/三踝骨折；需进行下胫腓联合螺钉固定的C型骨折。

结果

我们的研究发现，不需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折组和需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折组与对照组在磁共振检查结果上无明显的差异。而需进行下胫腓联合螺钉固定的双踝/三踝骨折组在AI，DA和R°等结果上不如对照组，需进行下胫腓联合螺钉固定的C型骨折在PI，R°等结果上不如对照组，提示胫腓骨复位不良