肺炎的典型例题及得分要点

例题

主诉：女性，55岁，发热伴咳嗽4天。

现病史：患者4天前淋雨受凉后，出现寒战，体温达39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊应用退热、止咳药后，体温仍高，波动在38～40℃。

体格检查：体温(T) 38.6℃，脉搏(P) 95次/分，呼吸频率(R) 20次/分，BP 121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮肤无皮瘳，浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜充血，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，左上肺叩浊音，触觉语颤增强，可闻及湿音。心界不大，心率95次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。

辅助检查：血红蛋白(Hb) 130g/L，白细胞11.7×109/L，N占79%，嗜酸性粒细胞(E)占1%，淋巴细胞(L)占20%，尿常规(一)，粪常规(一)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌肺炎)。

(2)诊断依据

①发病前有受凉的诱因。

②发病急，有寒战、高热等全身症状;有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道症状。

③左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿音。

④化验血常规示WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断(5分)

①其他类型肺炎，如干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。

②急性肺脓肿。

③肺癌。

3.进一步检查(4分)

①X线胸片。

②痰培养+药敏试验。

4.治疗原则(3分)

①抗细菌治疗，如应用抗生素控制感染。

②对症治疗，如退热、止咳、促进排痰。

③营养支持治疗