第十一节 心力衰竭

一、慢性心力衰竭

【诊断】

1.诱因 感染、过重的体力劳动或情绪激动、心律失常、妊娠分娩、输液过快或过量、严重贫血或大出血。

2.临床表现

(1)左心衰竭

①症状

a.呼吸困难：轻者为劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，病情进展则出现端坐呼吸，严重时可发展成肺水肿。

b.咳嗽和咯血：多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。

c.其他：可有疲乏无力、失眠、心悸等。

②体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿音，重症者两肺满布湿音并伴有哮鸣音，常出观交替脉。

(2)右心衰竭

①症状

a.上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐及上腹部胀痛。

b.神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱。

②体征

a.心脏体征：主要为原有心脏病表现，右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊区可听到吹风性收缩期杂音。

b.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。

c.水肿：心源性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，少数病人可有胸水和腹水。

d.发绀。

(3)全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

3.实验室及其他检查

(1)X线 左心衰竭可显示心影扩大。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影，在两肺下野可见水平位的Kerley B线。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。

(2)心电图 可出现左心室、右心室或左、右心室肥厚的心电图图形。

(3)血液动力学监测 右心衰竭时，中心静脉压可增高。

4.NYHA心功能分级

(1)Ⅰ级 患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

(2)Ⅱ级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现。

(3)Ⅲ级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

(4)Ⅳ级 心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

【鉴别诊断】

1.心源性哮喘与支气管哮喘相鉴别。

2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别。

3.肝硬化腹水伴下肢水肿与右心衰竭相鉴别。

【进一步检查】

1.超声心动图及多普勒超声有助于确定病因，了解心功能状态、区别舒张功能不全和收缩功能不全，为评价治疗效果提供客观指标。

2.核素心室造影及核素心肌灌注显像 鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病。

3.冠状动脉造影 需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。

4.试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

【治疗原则】

(1)减轻心脏负荷 包括休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管扩张药等。

(2)加强心肌收缩力 包括洋地黄类药物和非强心苷类正性肌力药的应用，后者有多巴胺与多巴酚丁胺、对羟苯心安、吡丁醇及氨联吡啶酮等。

(3)拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统药物ACEI药物，β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(安体舒通等)。

(4)治疗并发症 有呼吸困难者可给予吸氧，并积极治疗并发症。

(5)积极防治病因及诱因。

二、急性心力衰竭

【诊断】

1.症状 病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，端坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液由鼻涌出。

2.体征 可有面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

【鉴别诊断】

本病应与支气管哮喘鉴别。

【进一步检查】

1.超声心动图及多普勒超声。

2.X线检查。

3.试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，化验血脂、血糖、肾功能。

【治疗原则】

1.治疗原有疾病和诱发因素如镇静、吸氧、减少静脉回流。

2.利尿 静脉给予作用快而强的利尿药。

3.血管扩张药 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。

4.强心药 如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

5.氨茶碱和皮质激素 对伴有支气管痉挛和肺水肿者可选用