第十二节 心瓣膜病之一

一、二尖瓣狭窄

【诊断】

1.症状

(1)呼吸困难、咳嗽、咯血。

(2)右心衰竭表现，如肝肿大、下肢水肿和尿少等。

2.体征

(1)视诊 二尖瓣面容。心前区隆起见于久病儿童患者。

(2)触诊 心尖区可有舒张期细震颤。

(3)叩诊 心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间(心腰部)向左扩大。

(4)听诊

①心尖部拍击性第一心音亢进。

②舒张早期二尖瓣开放拍击音，在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间心尖区内上方较清楚。

③心尖部可有舒张中、晚期隆隆样杂音，并有收缩期前加强，在左侧卧位或活动后听诊较明显。

④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂。肺动脉环扩张，可出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区域，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间听到舒张早期泼水样杂音，深吸气时加强，称为Graham-Steell杂音。

3.实验室及其他检查

(1)X线

①左心房增大，肺动脉干突出。

②右心室增大，与左心房增大呈双重影。

③左前斜位可见食管后移，有左心房压迹。

④慢性肺静脉高压及肺淤血时，血管影明显，血流重新分布，肺上部血管影较下部多。在右肺下叶肋膈角有水平走向的Kerley B线。

(2)超声心动图

①M型 二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。

②二维超声心动图 直接观察，二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。

③多普勒超声 在狭窄的二尖瓣口下有舒张期湍流频谱。

(3)心电图 窦性心律时，左房增大图形。肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动。

【鉴别诊断】

1.功能性二尖瓣狭窄。

2.左心房黏液瘤。

3.先天性二尖瓣狭窄。

【进一步检查】

1.心导管检查。

2.肝肾功能、电解质等。

【治疗原则】

1.内科治疗

(1)积极预防及治疗风湿活动，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

(2)二尖瓣狭窄出现心房颤动时，易于诱发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，必要时亦可用药物或电复律。

(3)出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝治疗或血栓溶解疗法。

(4)出现心衰时，应用强心利尿药，并加用血管扩张药。

(5)经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

2.外科治疗手术 手术有分离术和置换术两类