第十二节 心瓣膜病之二

二尖瓣关闭不全

【诊断】

1.症状 无症状期较长，一旦出现左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困难，病情急剧进行恶化。也可合并心房颤动。肺水肿及咯血较二尖瓣狭窄为少见。

2.体征 心尖搏动向左移位，心尖部可触及抬举性冲动，心浊音界向左下移位。心尖部有3级及以上全收缩期杂音，向左下及背部传导，可伴有收缩期细震颤，心尖部第一心音正常或减弱，少数病例有第三心音及短促的舒张期杂音，此杂音由于舒张期左心房血流快速通过二尖瓣口进入左心室产生。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。

3.实验室及其他检查

(1)X线 左心房及左心室增大，以后可有肺动脉干凸出，肺血管影增多，右前斜位可见食管因左心房增大向右向后移位。

(2)心电图 左心室肥大，电轴左偏，P波双峰及增宽。

(3)超声心动图

①M型 仍呈双峰，但EF下降较快，左心房前后径增大。

②二维超声 瓣膜及腱索增厚，回声增强，收缩期前后叶不能闭合完全，左心房、左心室内径增大。

③多普勒超声 在二尖瓣上可测出收缩期湍流频谱。

【鉴别诊断】

1.急性二尖瓣关闭不全 由于感染性心内膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳头肌功能不全，或者外伤等原因引起。临床上多为突然发病，心尖部新近出现收缩期杂音，严重者有急性左心衰竭。

2.二尖瓣脱垂综合征 常由于二尖瓣后叶组织黏液性变，使二尖瓣在收缩期突入左心房，而产生二尖瓣关闭不全的相应杂音，并有收缩期喀喇音。

3.乳头肌功能不全 其临床特征为心尖部有全收缩期杂音;杂音不恒定，随体位、呼吸变化。

【进一步检查】

1.心导管检查。

2.肝肾功能、电解质等。

【治疗原则】

1.内科治疗 对中度、轻度二尖瓣关闭不全病例，主要注意预防风湿活动复发，进行手术和器械操作前后及时用抗生素防止感染性心内膜炎。有心房颤动及心衰时，应用洋地黄及血管扩张药。

2.外科治疗 可行二尖瓣置换术或成形术