第十二节 心瓣膜病之三

三、主动脉瓣关闭不全

【诊断】

1.症状 可有头颈部搏动感、心悸等。出现左心功能不全后，病情进行性加重，可有不同程度呼吸困难，以至肺水肿，较后也可出现右心衰竭。部分病人有心绞痛，多在夜间发生。

2.体征 心浊音界向左下扩大。在胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间及主动脉瓣区有舒张早期泼水样杂音。明显时可出现Austin-Flint杂音。周围血管体征包括：①收缩压增高，舒张压减低，脉压差增大;②水冲脉;③颈动脉搏动增强;④口唇及指甲毛细血管搏动;⑤动脉有枪击音;⑥用胸件稍加压，可出现双期血管杂音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狭窄体征。

3.实验室及其他检查

(1)X线左心室增大，心影呈靴形，主动脉弓凸出，有明显搏动。

(2)超声心动图

①M型 左心室及流出道增宽，主动脉内径增大。

②二维超声 主动脉根部内径增大，主动脉瓣一叶或数叶增厚，回声增强，瓣叶缩短。左心室增大。

③多普勒超声 主动脉瓣下测出舒张期湍流频谱。

(3)心电图 左心室肥大及劳损。电轴左偏。

【鉴别诊断】

1.升主动脉扩张的相对性主动脉瓣关闭不全 多为单纯性主动脉瓣关闭不全，发病年龄大，多见于男性，升主动脉明显扩张，超声波及心血管造影均有助于鉴别。

2.感染性心内膜炎 本病急性起病，无器质性心脏病基础，突然出现主动脉瓣区舒张期杂音。杂音多变，不伴其他瓣膜病变，有感染的临床征象有助于鉴别。

3.相对性肺动脉瓣关闭不全 多继发于肺动脉高压，杂音于吸气时明显，不伴有周围血管体征，超声波亦可协助鉴别。

【进一步检查】

1.心血管造影 升主动脉造影可估计主动脉瓣关闭不全的程度，了解主动脉根部情况，对确定手术方案有帮助。

2.肝肾功能、电解质等。

【治疗原则】

1.内科治疗 适当限制体力活动。在口腔治疗、器械检查或手术前后应注意预防感染性心内膜炎。积极治疗心律失常、心绞痛。预防风湿热复发。

2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①心功能Ⅲ～Ⅳ级;②X线、心电图、超声波显示左心室有进行性增大;③急性主动脉瓣关闭不全，并出现心功能不全;④舒张压<5. 2kPa (40mmHg);⑤超声波示左心室收缩末内径>55mm