胃食管反流病的典型例题及得分要点

例题

主诉：男性，50岁，工人，反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。

现病史：患者近2个月来在饭后出现反酸，伴烧心。常于饭后半个多小时，烧灼感自剑突下上腹部沿胸骨向上延伸，伴有轻度刺痛不适。除此之外，胸骨后还出现疼痛，疼痛同时向背部和肩胛区放射。在当地卫生室给予“奥美拉唑”口服后症状可缓解，但停药后又复发。自发病来，纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

上消化道钡餐透视：食管下段黏膜粗糙，胃 窦黏膜粗大、紊乱。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 胃食管反流病(反流性食管炎可能性大)。

(2)诊断依据

①反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。

②胸腹部无明显阳性体征。

③应用奥美拉唑治疗有效。

④上消化道钡餐透视示食管下段黏膜粗糙，胃窦黏膜粗大、紊乱。

2.鉴别诊断(5分)

①消化性溃疡。

②心源性胸痛。

③食管癌。

3.进一步检查(4分)

①胃镜检查。

②24h食管pH检测。

4.治疗原则(3分)

①抑酸、保护胃食管黏膜。

②促胃肠动力。

③对症治疗。