消化溃疡的典型例题及得分要点

例题

主诉：男性，30岁，腹痛5h，加重4h。

病史：患者于5h前，饮酒后感上腹部隐痛不适，4h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐数次，3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛拒按腹部，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T 37.6℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下较著，肝、脾未及，Murphy征(一)，移动性浊音(一)。肠鸣音偶可闻及，直肠指检未及异常。

辅助检查：WBC 11×109/L，Hb 140g/L;血淀粉酶96U(对照32U)。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 胃十二指肠溃疡并穿孔、弥漫性腹膜炎。

(2)诊断依据

①突发上腹部剧痛，腹痛部位有转移，有消化道症状。

②查体腹肌紧张，有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，剑突下较明显。

③有轻度体温升高、血白细胞升高、血淀粉酶升高。

④有消化性溃疡病史。

2.鉴别诊断(5分)

①胆囊炎，胆囊结石急性发作。

②急性胰腺炎。

③急性心肌梗死。

④急性阑尾炎。

3.进一步检查(4分)

①立位腹部平片。

②肝、胆、胰B超检查。

③血、尿淀粉酶测定。

④必要时行腹腔穿刺及腹腔液检查。

4.治疗原则(3分)

①禁食，胃肠减压，做好术前准备。

②穿孔修补术