溃疡性结肠炎的典型例题及得分要点

例题

主诉：男性，40岁，装修工人。腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

现病史：患者于5个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为阵发性隐痛，并排黏液脓血便，4～6次/天，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，粪常规示： “红细胞(2+)，白细胞(3+)”，诊断为“肠炎”，给予“氟哌酸、黄连素”等药物治疗，症状稍有好转，停药后复发，近半个月来服用上述药物效果不佳，排便每日8～9次，不成形稀便，可见黏液脓血。患者自起病以来精神、睡眠可，小便无明显异常，体重无明显变化。

体检：T 37.8℃，R17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率90次/分，未闻及早搏。腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛、无反跳痛，肠鸣音10次/分。双下肢无水肿。

化验：血常规示ESR 35mm/h，WBC 9.3×106/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 90g/L;粪常规：RBC (3+)，WBC (4+)。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 溃疡性结肠炎(初发型、活动期、重度)。

(2)诊断依据

①腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

②T 37.8℃，R 17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分。

③血常规示ESR 35mmlh，WBC 9.3×106/L，RBC 3. 25×1012/L Hb 90g/L;粪常规：RBC (3+)，WBC (4+)。

2.鉴别诊断(5分)

①慢性细菌性痢疾。

②阿米巴肠炎。

③血吸虫病。

④克罗恩病。

⑤大肠癌等。

3.进一步检查(4分)

①多次粪便的细菌培养+药敏。

②结肠镜或钡剂灌肠检查。

4.治疗原则(3分)

①治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。

②药物治疗。轻、中度使用SASP(或5-ASA);疗效不佳的轻、中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗;激素疗效不佳可用免疫抑制药。

③支持治疗