第十八节 肋：门、直肠良性病变

一、肛周脓肿

【诊断】

1.肛门周围脓肿 局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅，全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛，脓肿形成则波动明显，如未及时治疗可自行破溃形成瘘。

2.坐骨直肠窝脓肿 较常见。脓肿较大较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。肛周可出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。

3.骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【进一步检查】

1.血常规、粪帝规、尿常规。

2.直肠指诊和肛镜检查。

3.必要时做肛管超声或CT检查。

【治疗原则】

1.非手术治疗 应用抗菌药物;热水坐浴;局部理疗;口服缓泻药以减轻病人排便时疼痛。

2.手术治疗 一旦确诊为脓肿，多需手术切开引流。

二、肛瘘

【诊断】

1.病史 多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。

2.肛门视诊 观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物。

3.肛管直肠指检 自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【进一步检查】

1.肛门镜检查 注射亚甲蓝以了解瘘内口的大概位置。

2.探针检查 可以探明瘘管的走行及瘘内口的位置。

3.瘘管造影 以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。

【治疗原则】

1.非手术治疗 包括局部理疗、热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。

2.手术治疗

(1)挂线疗法 用于单纯性高位肛瘘。

(2)瘘管切开术 用于单纯低位肛瘘。

(3)肛瘘切除术 用于单纯低位肛瘘。

三、肛裂

【诊断】

1.疼痛 肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。

2.便秘 肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

3.出血 排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。

4.肛门视诊 将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂(哨兵痔)，上缘齿状线处有肛乳头肥大。明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1.非手术治疗

(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口服缓泻药，防治大便干燥。

(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。

(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4～5指，并维持5min.解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。

(4)必需时给予镇静药或止痛药止痛。

2.手术治疗 包括肛裂切除术、内括约肌切断术。

四、痔

【诊断】

1.便血 是内痔及混合痔较常见的症状。便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。

2.内痔脱出 内痔的主要临床表现是出血和脱出。

3.疼痛或不适 血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形戍或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。

4.瘙痒、溢液。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。较重要的是与直肠占位性病变鉴别。

【进一步检查】

1.肛门视诊和直肠指检。

2.肛门镜检查，必要时行直肠、乙状结肠镜或纤维肠镜检查。

【治疗原则】

无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。

1.一般治疗 包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。

2.非手术治疗 Ⅰ度、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药(栓剂、软膏、洗荆)、改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外治疗、铜离子电化学治疗、冷冻、等离子治疗等。

3.手术治疗主要适用于Ⅲ度或Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。

五、直肠脱垂

【诊断】

1.直肠脱垂病人均有缓慢的发病史，早期时仅在排粪时有包块自肛门脱出，便后可自行回缩。随着病情的发展，因肛提肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出。

2.肛门溢液 由于肛门节制功能障碍和脱垂而致肛门溢液，并可致肛门周围皮肤湿疹、瘙痒等症状的发生。

3.疼痛 如未能及时复位，脱垂肠段可以发生水肿、绞窄、嵌顿甚至有坏死的危险，则有疼痛、肛门部酸胀、下坠感。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【进一步检查】

1.肛门视诊及蹲位检查。

2.直肠指检。

3.直肠镜检直肠。

【治疗原则】

1.非手术治疗

(1)治疗直肠脱垂的诱因。

(2)硬化剂注射治疗 适用于不完全性脱垂或(和)较轻的完全性脱垂。

2.手术治疗 成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主，包括直肠悬吊固定术和脱垂肛管直肠切除术。

六、直肠息肉

【诊断】

约半数以上直肠息肉并无临床症状，常在普查或者当发生并发症时才被发现，其主要症状如下。

(1)肠道刺激症状 腹泻或排便次数增多，严重者可出现水、电解质失衡，如有感染可见黏液血便和里急后重。

(2)便血 可为不同程度的便血，一般出血量不多，血色较红，常附着在粪便表面，有时粪便有沟槽。出血量较多者可直接便鲜血或血块，亦有大便滴血。

(3)较大、有蒂的息肉可随排便而脱出肛门外，可伴有黏液便或黏液血便。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。较重要的是与直肠恶性病变鉴别，因两者可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直结肠镜检查，以免漏诊。

【进一步检查】

1.直肠指检 是检查距肛门7～8cm以内直肠息肉较简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标。

2.直肠、乙状结肠镜镜检 是检查直肠息肉较主要的方法。

3.如疑有结肠息肉应行纤维结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查。

4.病理学检查 息肉活检或切除标本的病理珍断结果，对确定进一步治疗方案至关重要。

【治疗原则】

1.小于1cm者不做活检而直接做摘除，检查近端结肠并进行随访。1cm直径息肉、活检证实为腺瘤者，则切除息肉并检查近端结肠，定期随访。

2.如为非新生物息肉，不做进一步处理或随访(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉处理。

3.直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。

4.结肠镜下摘除恶性腺瘤性息肉者(包播浸润性癌)，根据摘除状况进一步处理。 、

5.对有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤样息肉病及遗传性非息肉性结直肠癌等，要作为特殊筛检对象进行随诊。