胆囊结石、胆囊炎的典型例题及得分要点

例题

主诉：男性，50岁，阵发性腹痛、发热3个月。

病史：患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发热，约38℃，于当地医院应用抗生素及利胆药物治疗后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎、利胆、保肝治疗，症状减轻。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。

查体：一般情况好，发育营养中等，神清。巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹平软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

实验室检查：WBC 8.0×109/L，Hb 140g/L;尿胆红素(-);总胆红素(TBIL) 19.8μmol/L，结合胆红素(DBIL) 5.3μmol/L;B超示肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，胆总管、门静脉无异常，胆囊大小正常，其内可见多发强回声，后方伴声影。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1) 诊断

①结石性胆囊炎。

②脂肪肝。

(2) 诊断依据

①阵发性腹痛，伴发热，餐后发作，向后背及肩部放射。

②应用抗生素和利胆药后症状缓解。

③查体右上膜压痛，Murphy征阳性。

④B超示胆囊多发强回声，后方伴声影，肝实质回声欠均匀。

2.鉴别诊断(5分)

①上消化道穿孔。

②胆道蛔虫症。

③急性阑尾炎。

3.进一步检查(4分)

①发作时重复实验室检查。

②必要时重复B超检查或行CT检查。

4.治疗原则(3分)

①腹腔镜胆囊切除术。

②经腹胆囊切除术