作者：中华医学网发布时间：2020-07-20 07:42浏览：
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【诊断】
1.有停经病史。
2.腹痛伴出现肛门坠胀感、阴道流血、晕厥与休克。
3.查体有腹部包块。
4.阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显。子宫略大、有漂浮感。子宫一侧或其后可触及肿块。
【鉴别诊断】
1.流产 宫内可见妊娠囊，宫口稍开，子宫增大变软。
2.急性盆腔炎 HCG阴性，后穹隆穿刺可有渗出液或脓液。
3.出血型输卵管炎 HCG阴性，较少见。
4.急性阑尾炎 HCG阴性，一般有转移性右下腹痛。
5.黄体破裂及卵巢扭转 HCG阴性，卵巢肿物边缘清晰，蒂部触痛明显。
【进一步检查】
1.HCG测定。
2.超声检查。
3.后穹隆穿刺。
4.腹腔镜检查。
5.子宫内膜病理检查。
【治疗原则】
1.手术治疗
(1)手术方式
①根治手术适用于内出血并发休克的急症患者，手术切除输卵管。
②保守手术适用于有生育要求的年轻妇女。伞部妊娠可将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠行输卵管切开，峡部行病变节段切除及断端吻合。
③腹腔镜手术尤适用于输卵管尚未破裂或流产的早期患者。
(2)手术治疗中注意的几个问题
①积极纠正休克。
②迅速开腹找到出血部位并止血。
2.药物治疗
(1)化疗 适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。
①指征 无药物治疗禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂或流产;输卵管妊娠包块直径<4cm，血p-HCG<2000U/L，无明显内出血。
②治疗机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。
③治疗方案MTX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌内注射，5天为一个疗程。
(2)中西医结合活血化瘀治疗。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：女性，26岁，下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。
病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛.伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，官颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，直肠子宫陷凹不饱满。
辅助检查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可见官内避孕环，子宫左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
(2)诊断依据
①异位妊娠破裂出血。
②急性失血性休克。
(2)诊断依据
①有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史。
②BP 70/45mmHg，急性病容，面色苍白，伴出冷汗。血红蛋白低于正常。
③宫颈抬举痛，子宫左后可触及包块。
④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。
⑤尿妊娠试验(+)。
2.鉴别诊断(5分)
①卵巢肿瘤蒂扭转。
②卯巢黄体破裂。
③外科急腹症，如急性阑尾炎、胃肠穿孔。
④内科腹痛，如急性肠炎、菌痢。
3.进一步检查(4分)
①后穹隆穿刺。
②尿、粪常规。
③血HCG定量检查。
4.治疗原则(3分)
①输液，输血，抗休克的同时积极准备手术。
②剖腹探查，冲洗腹腔，左输卵管切除或部分切除
五、卵巢肿瘤蒂扭转
【诊断】
1.有体位改变后突然发生一侧下腹剧痛病史。部分患者有既往查体发现患侧附件肿瘤或囊肿病史。
2.腹痛呈持续性，常伴恶心、呕吐甚至休克症状。
3.查体双合诊可扪及附件区压痛的包块，以蒂部较明显，包块边缘清晰，活动度差。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。
【鉴别诊断】
1.异位妊娠破裂。
2.急性输卵管炎。
3.黄体破裂。
4.急性阑尾炎。
【进一步检查】
1.影像学检查
①B超：可了解肿块的部位、大小、形态、囊形或实性、囊内有无乳头。彩超可测定卵巢及其新生组织血流变化。
②腹部X片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨骼及钙化囊壁。
③CT、MRI、PET:可显示肿块与周围组织的关系，肝肺有无结节及腹膜后淋巴结有无转移。
2.肿瘤标记物 血清CA125、血清AFP、性激素检测。
3.腹腔镜检查。
4.细胞学检查 可抽取腹水及腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。
【治疗原则】
一经确诊，快行剖腹手术。术时应先在扭转蒂部靠近子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防蒂部血栓脱落，栓塞到身体的重要器官或组织。术中切下肿瘤应剖开观察肿瘤良、恶性，必要时术中快速病理，明确性质，以确定手术范围