作者：中华医学网发布时间：2020-07-20 07:18浏览：
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病历摘要 男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。 患者20年前明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿，口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眼欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病和糖尿病病史，否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。 查体：T36.8°C，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病房，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min)：pH7.34，PaC0252mmHg，Pa0270mmHg，HCO3－27.5mmol/L。 心电图：窦性心律，电轴右偏。 |
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| 要求：根据以上病例要求，请将初步诊断，诊新依据（如有两个以上诊断请分别列出各自的诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗写在纸上。 | ||
| 时间：15分钟 | ||
| 评分标准 | 总分22分 | |
| 一、初步诊断 | 4分 | |
| 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（仅答“慢性阻塞性肺疾病”得１分）。 | ２分 | |
| 2.Ⅱ型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得１分，答“I型呼吸衰竭”不得分）。 | ２分 | |
| 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣一分） | 5分 | |
| 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期： | ||
| （1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。 | 0.5分 | |
| （2）长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效。 | 1分 | |
| （3）查体：肺气肿体征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿性啰音。 | １分 | |
| （4）肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。 | １分 | |
| 2.Ⅱ型呼吸衰竭： | ||
| （1）慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困难。 | 0.5分 | |
| （2）动脉血气分析：低氧血症（Pa02/Fi02＜300)，PaC02＞50mmHg。 | 1分 | |
| 三、鉴别诊断 | 3分 | |
| 1.支气管哮喘。 | 1分 | |
| 2.支气管扩张。 | 1分 | |
| 3.肺结核。 | 1分 | |
| 四、进一步检查 | 5分 | |
| 1.血常规，血电解质，血糖，肝肾功能。 | 1分 | |
| 2.痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）。 | 1分 | |
| 3.胸部X线片检査或胸部CT。 | 1分 | |
| 4.超声心动图。 | 0.5分 | |
| 5.病情平稳后复查肺功能。 | 1.5分 | |
| 五、治疗原则 | 5分 | |
| 1.持续低流量吸氧，止咳，祛痰。 | 1分 | |
| 2.广谱抗生素抗感染治疗。 | 1.5分 | |
| 3.联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。 | 1.5分 | |
| 4.必要时机械通气。 | 0.5分 | |
| 5.健康教育。 | 0.5分 | |
呼吸衰竭的诊断公式
1.诊断要点：老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气指标=呼吸衰竭
PaO250mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发)
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
2.鉴别：与呼吸系统原发疾病鉴别。
3.辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
4.治疗：纠正缺氧(吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%)，机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。