作者：中华医学网发布时间：2020-07-20 07:17浏览：
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病历摘要 女，59岁，发作性疼痛2年。 患者2年来发作性胸骨后疼痛，呈压迫性，每月1～2次，多因情绪激动过劳累诱发，每次发作3～5分钟，休息后症状可自行缓解，无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，曾到当地医院就诊，多次做心电图大致正常。发病以来，生活和活动如常，睡眠可。大小便正常。体重无变化。既往有糖尿病病史，口服降糖药及控制饮食治疗。未监测血糖。否认高血压病史。无药物过敏史。 查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmhg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。 实验室检查：CK175U/L，CK-MB8U/L，cTnT0.02ng/ml。空腹血糖7.8mmol/L。 |
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| 要求：根据以上病例要求，请将初步诊断，诊新依据（如有两个以上诊断请分别列出各自的诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗写在纸上。 | ||
| 时间：15分钟 | ||
| 评分标准 | 总分22分 | |
| 一、初步诊断 | 4分 | |
| 1.冠心病 | 1分 | |
| 稳定性心绞痛。 | 1.5分 | |
| 心功能Ⅰ级（NYHA分级）。 | 0.5分 | |
| 2.2型糖尿病（仅回答“糖尿病”得0.5分）。 | 1分 | |
| 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 4分 | |
| 1.冠心病，稳定性心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级）。 | ||
| （1）中年女性，有糖尿病病史。 | 0.5分 | |
| （2）胸痛发作频繁、程度、时限、诱发和缓解因素稳定。 | 1.5分 | |
| （3）心电图及心肌损伤标记物正常。 | 1分 | |
| （4）心功能Ⅰ级：活动不受限。 | 0.5分 | |
| 2.2型糖尿病：有糖尿病病史，空腹血糖增高。 | 0.5分 | |
| 三、鉴别诊断 | 4分 | |
| 1.急性心肌梗死。 | 1.5分 | |
| 2.不稳定型心绞痛。 | 1.5分 | |
| 3.胃食管反流病。 | 1分 | |
| 四、进一步检查 | 5分 | |
| 1.心电图负荷试验。 | 2分 | |
| 2.超声心动图。 | 1分 | |
| 3.血常规，血电解质，肝、肾功能，血脂、糖化血红蛋白检查。 | 1分 | |
| 4.必要时行冠状动脉CTA或造影检查。 | 1分 | |
| 五、治疗原则 | 5分 | |
| 1.去除病因，糖尿病饮食，适度运动。 | 0.5分 | |
| 2.改善心肌缺血：使用长效硝酸酯制剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂。 | 1分 | |
| 3.抗血小板聚集药物治疗。 | 1分 | |
| 4.血管重建治疗:介入或搭桥（必要时）。 | 0.5分 | |
| 5.控制血糖。 | 1分 | |
| 6.冠心病二级预防。 | 1分 | |