作者：中华医学网发布时间：2020-07-20 07:16浏览：
次
|
病历摘要 男性，46岁。乏力、腹胀3个月，加重伴腹痛、发热1周。 患者3个月前感乏力、腹胀，食欲下降，无恶心、呕吐，来就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温可达38.5℃。尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5kg。20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc（+），抗HBeAg（+）。无高血压、心脏病、糖尿病及慢性肾脏病史。无长期服药史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T38.2℃，P95次／分，R20次／分，BP120/70mmHg。神志清楚，面色灰暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌（+）。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下6cm，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分。双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：血常规Hb105g/L，WBC6.5×109/L，N0.85，L0.15，Plt33×109/L。血ALT62U/L，AST85U/L，TP62g/L，Alb24g/L，TBil45.3μmol/L，DBil35.5μmol/L，HBV-DNA6.25×105copies/ml。腹水检查：外观为黄色，稍浑浊，比重1.016，WBC660×106/L，多核细胞0.75。腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。 |
||
| 要求：根据以上病例要求，请将初步诊断，诊新依据（如有两个以上诊断请分别列出各自的诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗写在纸上。 | ||
| 时间：15分钟 | ||
| 评分标准 | 总分22分 | |
| 一、初步诊断 | 4分 | |
| 1.乙型肝炎、肝硬化（失代偿期） | 2分 | |
| 门静脉高压。 | 0.5分 | |
| 脾大、脾功能亢进。 | 0.5分 | |
| 2.自发性腹膜炎。 | 1分 | |
| 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） | 5分 | |
| 1.乙型肝炎、肝硬化（失代偿期），门静脉高压，脾大、脾功能亢进。 | ||
| （1）中年男性，乏力、腹胀，尿少。 | 0.5分 | |
| （2）20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc（+），抗HBeAg（+），本次HBV-DNA阳性。 | 1分 | |
| （3）查体：神志清楚，面色灰暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿。 | 0.5分 | |
| （4）实验室检查：ALT、AST升高，胆红素升高，A/G倒置血红蛋白及血小板降低。 | 0.5分 | |
| 2.自发性腹膜炎。 | ||
| （1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。 | 0.5分 | |
| （2）查体：体温升高，移动性浊音（+），腹部有压痛、反跳痛。 | 1分 | |
| （3）中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。 | 1分 | |
| 三、鉴别诊断 | 3分 | |
| 1.肿瘤性腹水。 | 1分 | |
| 2.引起腹水的其他疾病：细菌性性腹膜炎，结核性腹膜炎等。 | 1分 | |
| 3.原发性肝癌。 | 1分 | |
| 四、进一步检查 | 5分 | |
| 1.肾功能、电解质。 | 1分 | |
| 2.血氨凝血功能。 | 1分 | |
| 3.甲胎蛋白（AFP）。 | 1分 | |
| 4.其他丙肝病毒标志物。 | 0.5分 | |
| 5.腹部B超或CT，必要时做肝穿刺活检。 | 1分 | |
| 6.尿常规、粪常规、粪隐血。 | 0.5分 | |
| 五．治疗原则 | 5分 | |
| 1.一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化的食物及优质蛋白，软食。 | 1分 | |
| 2.根据药敏结果应用抗菌药物。 | 1分 | |
| 3.限钠、限水、利尿、输注白蛋白，必要时穿刺抽液。 | 1分 | |
| 4.酌情抗病毒治疗。 | 1分 | |
| 5.保肝治疗及时症处理。 | 1分 | |