作者：中华医学网发布时间：2020-07-20 07:15浏览：
次
|
病历摘要 男性，53岁。面色苍白、头晕、乏力5个月，加重伴心悸、皮肤黏膜出血10天。 5个月前开始家人发现其面色变白，无明显原因逐渐出现头晕、乏力，活动后加重，未到医院检查。10天来加重伴心悸，刷牙时牙龈出血，有时见四肢皮肤有出血点。发病以来，进食好，不挑食，睡眠小便正常，无酱油色尿，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，常规体检时发现血压最高可达150/1OOmmHg，一直服用“硝苯地平控释片”治疗。无胃病、糖尿病和肝肾疾病病史，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。母亲有高血压。 查体：P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。贫血貌，双下肢皮肤可见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺无异常，心界不大，心率106次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb57g/L，RBC1.9×1012/L，MCV86fl，MCH 32pg，MCHC35%，WBC3.0 ×109/L，N0.30，L0.65，M0.05，Plt30×109/L，Ret0.001。粪常规和隐血（-），尿常规（-），尿Rous试验阴性，血清铁蛋白320μg/L，血清铁50μmol/L，总铁结合力40μmol/L。 |
||
| 要求：根据以上病例要求，请将初步诊断，诊断依据（如有两个以上诊断请分别列出各自的诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | ||
| 时间：15分钟 | ||
| 评分标准 | 总分22分 | |
| 一、初步诊断 | 4分 | |
| 1.再生障碍性贫血（仅答“全血细胞减少”得1.5分）。 | 3分 | |
| 2.高血压2级，中危（仅答“高血压”得0.5分）。 | 1分 | |
| 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）。 | 5分 | |
| 1.再生障碍性贫血。 | ||
| （1）慢性病程，有贫血、出血表现。 | 0.5分 | |
| （2）查体：贫血貌，双下肢可见出血点，睑结膜、口唇苍白，胸骨无压痛，心率快，肝脾不大。 | 1分 | |
| （3）血常规示血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞减低，白细胞分类淋巴细胞比例增高。 | 1.5分 | |
| （4）尿Rous试验阴性，血清铁、铁蛋白增高，总铁结合力降低。 | 1分 | |
| 2.高血压2级，中危。 | ||
| （1）血压最高为150/100mmHg，—直服用降压药物治疗。 | 0.5分 | |
| （2）家族史中母亲有高血压。 | 0.5分 | |
| 三、鉴别诊断 | 3分 | |
| 1.巨幼细胞贫血。 | 1分 | |
| 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿。 | 1分 | |
| 3.骨髄增生异常综合征。 | 1分 | |
| 四、进一步检查 | 5分 | |
| 1.多部位（髂后上棘、胸骨）骨髄细胞学检査和铁染色（仅答“骨穿”得1分）。 | 1.5分 | |
| 2.骨髄细胞学检査。 | 2分 | |
| 3.血清叶酸、维生素B12水平。 | 0.5分 | |
| 4.必要时骨髓活检。 | 0.5分 | |
| 5.淋巴细胞亚群。 | 0.5分 | |
| 五、治疗原则 | 5分 | |
| 1.对症支持治疗：如成分输血。 | 0.5分 | |
| 2.促进造血：雄激素、造血生长因子。 | 2分 | |
| 3.免疫抑制治疗：ATG/ALG、环孢素等。 | 1分 | |
| 4.治疗无效时可考虑造血干细胞移植。 | 1分 | |
| 5.积极控制高血压并监测血压。 | 0.5分 | |