作者：中华医学网发布时间：2020-07-20 07:11浏览：
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病历摘要 男，72岁。头晕、右侧肢体无力2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重。来院时已经不能移动，无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压病史10年，血压波动在140～160/90～100mmHg，未规范服用降压药物。无血脂异常，否认心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史，无吸烟史。 查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。 专科查体：神志清楚，言语欠流利。双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。 头颅CT（发病2小时）：双侧大脑半球未见明显异常影像。 |
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| 要求：根据以上病例要求，请将初步诊断、诊新依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自的诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | ||
| 时间：15分钟 | ||
| 评分标准 | 总分22分 | |
| 一、初步诊断 | 3分 | |
| 1.急性左侧脑梗死（答“左侧脑血栓形成”或“左侧大脑中动脉血栓形成”得2分，未答“左侧”得1.5分）。 | 2分 | |
| 2.高血压3级 很高危（仅答“高血压”得0.5分）。 | 1分 | |
| 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 6分 | |
| 1.急性左侧脑梗死。 | ||
| （1）老年患者，未经规范治疗的高血压病史。 | 0.5分 | |
| （2）急性病程，头晕、右侧肢体无力和麻木2小时。 | 1分 | |
| （3）安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。 | 1.5分 | |
| （4）查体：言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫，右侧偏身痛觉减退。 | 1分 | |
| （5）两小时内头颅CT示双侧大脑半球未见异常影像。 | 1分 | |
| 2.高血压3级 很高危：BP180/110mmHg，本次发生脑梗死。 | 1分 | |
| 三、鉴别诊断 | 4分 | |
| 1.脑出血。 | 2分 | |
| 2.短暂性脑缺血发作（TIA）。 | 1分 | |
| 3.颅内占位病变。 | 1分 | |
| 四、进一步检查 | 3分 | |
| 1.头颅MRI（条件许可时）或复查头颅CT。 | 1分 | |
| 2.颅脑动脉血管CT成像（CTA）或MR成像（MRA）。 | 1分 | |
| 3.血常规、凝血功能、血脂、血糖等。（每答对1项得0.5分，满分为1分）。 | 1分 | |
| 五、治疗原则 | 6分 | |
| 1.溶栓或血管内取栓治疗。 | 2分 | |
| 2.控制血压、维持生命征稳定。 | 1分 | |
| 3.抗血小板聚集治疗。 | 1分 | |
| 4.减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。 | 1分 | |
| 5.二级预防，康复锻炼。 | 1分 | |