岳阳市中医院医保指南

岳阳市中医院医保指南

一、参保对象
城镇居民基本医疗保险对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、婴幼儿、少年儿童和其他非从业城镇居民，具体包括：
(一)婴幼儿、少年、儿童、 中小学阶段的学生以及18周岁以下的非在校未成年人员(以下简称未成年人)
(二)年满18周岁以上，60周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员(以下简称非从业居民)。
(三)年满60周岁以上的老年居民(以下简称老年居民)。

二、缴费时间及缴费方式
缴费时间：城镇居民基本医疗保险费每年1月1日至3月31日为缴费期。
缴费方式：参保人员可到市（楼）区医保中心或各社区代办点办理。

三、参保登记
凡符合参加岳阳市城镇居民基本医疗保险条件的人员，携带以下资料的原件和复印件：《户口簿》和《居民身份证》，在校非本地籍学生提供学校证明；低保人员提供《低保证》；重度残疾人员提供《中华人民共和国残疾人证》；“三无”人员提供市民政部门出具的相关证件。以家庭为单位到户籍所在地的社区劳动保障服务站(中心)填写《岳阳市城镇居民基本医疗保险申请登记表》，办理参保登记。

四、待遇享受
居民参保后，对因病住院治疗发生的医疗费用在规定的范围内可由城镇居民基本医疗保险基金按一定的比例补偿，同时还将四种特殊病种门诊治疗也纳入了基金补偿的范围。未在缴费期参保的城镇居民，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费(含财政补助)，从缴费之日起享受医疗待遇。断保后续保的城镇居民，应缴纳断保期间全部保费(含财政补助)，从缴费之日起享受医疗待遇。缴费期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费(含财政补助)。从缴费之日起享受医疗待遇。在异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于岳阳市城镇居民基本医疗保险的参保范围。启动期之后出生的婴儿，在出生30日以后，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保。参保时，缴纳当年度全部保费(含财政补助)，从缴费之日起享受医疗待遇。城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。未成年人发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为60000元，其它城镇居民发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为40000元。

基金不予补偿范围

1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒。
2、交通、医疗事故。
3、整形、整容。
4、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用
5、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的。
6、其他违法行为导致伤、病、残的。

就医流程

岳阳市城镇职工基本医疗保险政策

一、什么是城镇职工基本医疗保险?

答：城镇职工基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根椐财政、事业单位和职工个人的承受能力而建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；是一种低水平，广覆盖最基本的医疗保险。

二、什么是“起付线”?

答：统筹基金的起付线是指医保病人每次住院时，除去全自负部分，部分自负部分后，统筹基金为个人支付医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度(俗称“门槛费”)。我院属二级甲等医院起付线一年之内第一次为850元，再次400元。

三、基本医疗保险(以下简称医保)不予报销的诊疗项目有哪些？

(一)服务项目和服务设施费用包括：

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、救护车出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费；

2、取暖费、空调费、电视费、电炉费、担架费；

3、陪护费、护工费、洗理费、煎药费；

4、各种健康体验、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用；

5、各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等)；

6、各种医疗鉴定、医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。

(二)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

2、近视眼矫形术。

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

四、基本医疗保险统筹基金支付的诊疗项目

诊疗设备及医用材料：

1、CT、Y-刀、X-刀、SPCT、核磁共振、彩色B超、彩色多普勒、24小时动态心电图＼心脏及血管造影X线机、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用，属检查的自负30％；属治疗的自负20％。

2．体外震波碎石、高压氧、射频、治疗各种腔镜手术均自负20％；血液、腹膜透析自负10％。

3、实行限额支付的内置材料，超过限额部分全部自负；冠脉支架每个8000元，系统中支架6000元；心脏起搏器：双腔及三腔2万元，单腔1.5万元，临时起搏器6000元；心脏瓣膜：生物瓣6000元，机械瓣7000元；人工关节：髋关节每套8000元，膝关节8000元，人工股骨头8000元；人工晶体：限额800元；人工补片：限额800元；

4、器官移植的供体（如肾源），取供体及修补供体的手术费用均为全自负。

5、床位费的报销金额：单人间：30元/日，双人间：20元/日，三人间：15元/日

6、基本医疗保险最高支付限额：基本医疗保险最高支付限额为5.5万元。大病医疗互助最高支付限额为20.5万元。

岳阳市城镇居民基本医疗保险政策( 节 选)

一、参保对象

城镇居民基本医疗保险对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、婴幼儿、少年儿童和其他非从业城镇居民，具体包括：

(一)婴幼儿、少年、儿童、 中小学阶段的学生以及18周岁以下的非在校未成年人员(以下简称未成年人)

(二)年满18周岁以上，60周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员(以下简称非从业居民)。

(三)年满60周岁以上的老年居民(以下简称老年居民)。

二、缴费时间及缴费方式

缴费时间：城镇居民基本医疗保险费每年9月1日至12月31日为缴费期。

缴费方式：参保人员可到市（楼）区医保中心或各社区代办点办理。

三、参保登记

凡符合参加岳阳市城镇居民基本医疗保险条件的人员，携带以下资料的原件和复印件：《户口簿》和《居民身份证》，在校非本地籍学生提供学校证明；低保人员提供《低保证》；重度残疾人员提供《中华人民共和国残疾人证》；“三无”人员提供市民政部门出具的相关证件。以家庭为单位到户籍所在地的社区劳动保障服务站(中心)填写《岳阳市城镇居民基本医疗保险申请登记表》，办理参保登记。

四、待遇享受

居民参保后，对因病住院治疗发生的医疗费用在规定的范围内可由城镇居民基本医疗保险基金按一定的比例补偿，同时还将四种特殊病种门诊治疗也纳入了基金补偿的范围。未在缴费期参保的城镇居民，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费(含财政补助)，从缴费之日起享受医疗待遇。断保后续保的城镇居民，应缴纳断保期间全部保费(含财政补助)，从缴费之日起享受医疗待遇。缴费期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费(含财政补助)。从缴费之日起享受医疗待遇。在异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于岳阳市城镇居民基本医疗保险的参保范围。启动期之后出生的婴儿，在出生30日以后，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保。参保时，缴纳当年度全部保费(含财政补助)，从缴费之日起享受医疗待遇。城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。未成年人发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为80000元，其它城镇居民发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为60000元。

基金不予补偿范围：

1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒。

2、交通、医疗事故。

3、整形、整容。

4、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

5、未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的。

6、其他违法行为导致伤、病、残的。

特殊病种门诊申报审批程序

1、凡要求申办特殊病种的参保人员，由本人或家属持参保单位证明、诊疗手册及需申报病种的相关资料(既往病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件，但必须提供医院的病案室或医保科盖章确认)、近期相关的检查、化验报告单，1寸免冠近照2张到市医保处申请，患有多种疾病的，只能申报特殊病种目录的一种。医保处对病人以及相关资料进行初审，资料齐全开具回执单给病人；

2、根据病种或诊断依据不充分的，市医保处组织参保病人补做相关检查项目；

3、市医保处每两个月(逢双月)组织有关专家(参与鉴定的专家临时从专家库中抽取)对送审的特殊病种资料进行鉴定，审核意见必须由两名以上专家签字，由特殊病种门诊专家委员会下达鉴定结论；

4、市医保处依据专家委员会鉴定结论，对符合特殊病种门诊准入条件的病人进行系统录入管理，确定费用限额，发放特殊病种专用病历(逢双月的最后一个星期五)，从批准之日的下月起开始享受特殊门诊医疗待遇。

5、专家委员会评审未通过的参保人员，由专家委员会注明未批准原因，其病史资料退还参保人员。

6、对鉴定结果有异议的参保人员，可到“特殊病种门诊管理领导小组”申请复议。

7、异地安置人员特殊病种门诊医疗的申报，由参保人员所在单位将有关资料统一报市医保处，审批程序不变。

8、市医保处对特殊病种患者建立健康档案，进行跟踪管理。

岳阳市直特殊病种门诊类别

岳阳市直城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊有二十种：

l、肺结核(活动期)

2、慢性活动性肝炎

3、原发性血小板减少性紫癜

4、慢性再生障碍性贫血

5、类风湿性关节炎

6、恶性肿瘤门诊康复治疗

7、风湿性心脏病

8、肺心病

9、帕金森氏综合症

10、精神分裂症

11、冠心病

12、高血压

13、糖尿病

14、中风瘫痪康复治疗

15、肾病综合症

16、肝硬化

17、系统性红斑狼疮

18、恶性肿瘤门诊放疗及化疗

19、肾移植术后排异

20、尿毒症透析治疗

岳阳市直城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊有四种：

1、恶性肿瘤门诊放疗及化疗

2、尿毒症透析治疗

3、器官移植术后抗排异

4、脑部疾病全瘫康复治疗

参合患者住院及结报流程

岳阳市中医院农合合作医疗住院病人须知

一、已联网结算地区的农合病人入院须知

1、已联网结算地区：岳阳县、华容县、君山区、开发区、楼区、临湘市、云溪。

2、所有已联网结算地区的农合病人入院时交全额费用，出院时凭医生开具的出院记录、诊断证明书到我院农村合作医疗管理科办理即时结报工作。

3、普通住院须知：

①岳阳县、华容县、楼区、临湘市、云溪区、开发区的农合病人凭医生开具的住院通知单、本人合作医疗证、本人身份证、办理入院手结，因病情危急不能当时出具以上资料时，先办入院手续，入院2天之内（节假日顺延），补齐所需资料。

②君山区的农合病人凭医生开具的住院通知单、本人合作医疗证、本人身份证、当地农村合作医疗管理局核准后的转诊转院审批表，办理入院手续，因病情危急不能当时出具以上资料时，先办入院手续，入院2天之内（节假日顺延）到当地农村合作医疗管理局补办转诊转院审批表，并将转诊转院审批表交我院农村合作医疗管理科。

4、生育住院须知：

①岳阳县、君山区、开发区、楼区、临湘、云溪生育的农合病人住院，除应按普通住院须知上交所需资料外，还应提供准生证。

②华容、汨罗、湘阴、平江生育的农合病人住院，回当地农村合作医疗管理局报销。

③所有生育住院为定额补偿，各地补偿标准不同，具体补偿金额请咨询我院农村合作医疗管理科。

5、意外伤害住院须知：

①岳阳县：除应按普通住院须知上交所需资料外，还应提供无第三方责任人证明，并要求村委会、乡政府加盖公章后，将证明材料交我院农村合作医疗管理科方可报销。

②开发区、云溪、楼区在我院新农合科拿意外伤害审批表，由病人或家属填写完整后，到当地村委会签字盖章后交我院新农合科，其它资料同通住院须知。

③华容县、君山、临湘市的农合病人意外伤害住院，回当地农村合作医疗管理局报销。

④所有农合意外伤害住院，各地农合最高补偿金额不同，具体补偿金额请咨询我院新农合科。

⑤各地农合单病种补偿金额各不相同，具体情况请咨询我院新农合科。

二、岳阳及其他省、市尚未联网结算的农合病人入院须知

1、农合病人凭医生开具的住院通知单、本人合作医疗卡、本人身份证到我院仁和楼一楼大厅住院部办理入院手续。

2、因病情危急不能当时出具以上资料时，先办入院手续，住院期间补齐上述手续。

3、入院时交全额费用，出院后拿以下资料回当地合作医疗管理局报销。

报帐所需资料如下：

1、住院发票原件；

2、费用总清单（加盖住院部公章）；

3、病历中的入、出院记录（复印件、加盖住院部公章）；

4、疾病诊断证明书（加盖住院部公章）；

5、本人合作医疗证、身份证。

三、农村合作医疗不报销的费用

1、有责任方的住院医疗费用：有责任方的医疗事故及交通事故、工伤；自杀、自残、酗酒、吸食毒品、打架肇事、民事侵权、毁容等发生的医疗费用及其后遗症治疗费用；因公共或个人设施的缺陷、家庭暴力、从事非法活动所造成的意外伤害医疗费用；职业病、计划生育手术及其它享受了国家相关疾病治疗费用补助的等。

2、冒名或挂床住院的医疗费用。

3、无正当理由拒不出院发生的费用。

4、自费医疗项目：如各种挂号费、救护车费、煎药费、陪护费、降温取温费、住院期间伙食费等。

5、自费药品项目：《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品，如滋补药品、非治疗性药品、保健药品等。

6、不予补偿的诊疗项目：即《湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目》（《实施细则》附件1）。

7、未经审批的转诊医疗费用。

8、符合《湖南省新型农村合作医疗实施办法》规定的其它不予补偿内容。

四、具体细则各地农合略有不同，具体问题请咨询我院新农合科。

农合运行年度为每年的1月1日至12月31日，农合补偿金额计算方法为：补偿金额二（医疗总费用——完全自负费用——门槛费）乘报销比例。

五、其它未列明事项，请咨询我院农村合作医疗管理科。

新农合电话：8831756