湘潭市中心医院医保政策

关于进一步规范市本级城镇职工基本医疗保险

特殊病种门诊管理的通知

潭人社发〔2014〕55号

各定点医疗机构、参保人员:

为加强特殊病种门诊（以下简称特门）管理工作，规范定点医疗机构诊疗和参保人员就医行为，确保医保基金安全，现将有关事项通知如下：

（一）特门申报审批时间：每年5月、11月的1～10日进行特门初审；市人社局组织特殊病种专家鉴定小组进行费用评审。评审通过后，特门指标下月起生效；11月份评审的下年度元月1日起生效。器官移植术后、尿毒症透析特门申请不受以上时间限制。

（二）特门指标使用规定：特门限额指标按月划入，当月有效，不累计，过期失效。特门医疗费用自负段为每月25元，25元以上政策范围内在职人员报销85%，退休人员报销90%。住院则相应核减住院期间特门限额指标，不足一个月的按一个月核减，超过一个月不足两个月的按两个月核减，依次类推。

（三）特门指标的年审：每年10月-12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。

（四）特门定点医疗机构管理：定点医疗机构出现以下违规行为的，停卡限期整改；发生违规费用的按医疗保险管理服务协议予以扣除。

1.未进行人、证、卡查对导致冒名就医或压卡结算的；2.医师未按规定及时书写病历、处方和就诊登记等记录的；3.结算单没有就诊人员签名的（一般不得代签。参保人病情较重、行动不便等特殊情况可由参保人家属代签，但必须同时签写参保人和参保人家属姓名，并登记家属身份证号、联系电话）；4.不按特门病种发药，串换药品等违反医保管理的行为。

（五）特门就诊人员管理：1.特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。2.个人将医保病历本、社会保障卡（医保卡）转借他人使用的，取消当年特门待遇，12个月内不得重新申请原病种。3.提供虚假临床诊断资料，一经发现，个人一年内将不得申请此类特门病种。同时，对提供特门虚假资料的医疗机构也相应作出停卡处理。

（六）本通知第三条中 “特门医疗费用自负段为每月25元”自2015年1月1日起执行，其他条款自2015年4月1日起执行。

湘潭市人力资源和社会保障局

2014年12月25日

特殊病种鉴定须知

一、鉴定时间

1、湘潭市职工医保特殊病种鉴定时间为每年5月、11月的1-10日。

2、雨湖区职工医保特殊病种鉴定时间为每年7月、11月的1-10日。

3、岳塘区职工医保特殊病种鉴定时间为每年4月、11月的1-10日。

4、居民医保门诊大病鉴定时间为每年4月、7月、12的1-10日。

二、资料准备

1、本人医保本；2、最近2-3年的疾病资料；3、一寸相片一张（雨湖区职工需相片两张）；4、身份证

三、鉴定程序

1、持以上资料到门诊二楼医保窗口挂特殊病种或门诊大病鉴定号，领取申请表并填写基本信息。

2、持申请表格到相应的专家诊室进行鉴定

（如：糖尿病到内分泌专家诊室）

3、将鉴定资料连同表格一起交医保审核处

（一楼万福隆超市对面）