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湖南省妇幼保健院医疗保险

作者：admin发布时间：2012-11-01 20:14浏览：次

湖南省妇幼保健院医疗保险

医保新农合定点资质

1、城镇职工医疗保险

2、城乡居民医疗保险

3、生育保险

4、新型农村合作医疗保险

5、异地医疗保险

医保政策

一、城镇职工医疗保险

1、什么是基本医疗保险

基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度

2、起付标准

①起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准（也叫“起付线”）

②我院为三级医院，起付标准：

◆省医保：900元（一年度限一次起付标准）

◆市医保、长沙县、望城县医保：第一次住院915.4元；第二次是915.4×50%元；第三次及以后均为 915.4×30%元

3、政策自费

政策自费即按政策规定的自费部分：包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用

4、政策比例自费

政策比例自费是指参保人员实际发生的医疗费用减去“起付标准”、“政策自费”后，再根据分段自负的比例计算出的个人自负费用

5、参保人员住院需自付哪些医疗费用

参保人员住院应支付的费用包括三个方面：

①起付标准，②政策自费，③政策比例自费

6、年度封顶线

年度封顶线也称基本医疗统筹基金最高支付限额，是指除“起付线”、“政策自付”外进入统筹基金支付的最高限额。省、市、长沙县及望城县医保年度封顶线为20万

7、医保年度如何计算？

医疗保险设定每年1月1日至次年12月31日为一个“医保结算年度”。

8、哪些情况就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围？

生育、工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故，职业病的医疗和康复；出国或赴港、澳、台地区期间；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；其他违法行为导致病、伤、残的

9、两次住院间隔时间规定

同一病情两次住院间隔时间不得少于28天，特殊情况除外：

（1）新发疾病：指本次住院与前一次住院的诊断和治疗不同的疾病

（2）突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急诊手术的急病

（3）恶性肿瘤：放化疗期间需住院完成治疗疗程者。恶性肿瘤综合治疗病人必须符合条件

二、城乡居民医疗保险

1、参保对象：

①、凡本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童、大学生和非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区村民）；

②、在长沙地区购买房产但户口未迁入长沙城区并符合第一项规定

的人员及其直系家属，可凭本人房屋产权证书及居住地派出所出具的居住证明参加城镇居民

基本医疗保险。

③、在长沙工作人员的父母、配偶、子女，在长居住两年以上、户口未迁入长沙并符合第一项规定的，凭居住地派出所出具的居住证明参加城镇居民基本医疗保险。

2、城乡居民住院起付标准和最高支付限额

三、新型农村合作医疗

1、新型农村合作医疗（简称新农合）

新农合是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度

2、新农合住院费用即时结报

省级新农合定点医疗机构住院费用即时结报是指参合农民在省级定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应结算给农民的新农合住院补偿费用，再由定点医疗机构与省卫生厅新型农村合作医疗结算中心定期结算的过程。参合农民住院时只需交纳一定金额（自付部分）的住院预交金即可住院；出院时，支付个人自付费用后即可出院

3、新农合住院费用补偿标准

①、起付线：省级定点医疗机构普通住院起付线统一设定为每次1000元

②、封顶线：参合患者年度内享受新农合住院补偿金额累计不得超过12万

4、新农合住院费用补偿范围

新农合省级定点医疗机构即时结报住院费用补偿支付项目范围按全省统一制定的标准执行。

5、暂不纳入省级定点医疗机构新农合即时结报的住院费用

①、特殊慢性病门诊的就诊费用

②、住院分娩的费用（高危抢救除外）

③、意外伤害的住院费用。

以上情形，参合患者出院时全额支付住院医药费用，定点医疗机构提供新农合住院补偿审批单、住院费收据、出院小结、费用清单等报账补偿材料并盖章，由参合患者携带相关资料回当地经办机构办理报销手续

6、新农合即时结报住院费用补偿流程图