襄阳市中心医院医保办“微导诊” 基础及扩展模块资料（医院内部）

医保办“微导诊” 基础及扩展模块资料（医院内部）

一、医保入院管理

1、患者入院前检查有什么要求？

（1）患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）。

（2）门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。

（3）接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中。不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征。

（4）杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院（入院后仅做检查、未做任何治疗的）。

2、我院医生在收治患者时，对入院指征的要求是什么？

（1）医院医生要严格把握入院指征，禁止以劝说、诱导方式要求患者住院；

（2）不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人，除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院治疗。

3、《医保入院通知书》的填写有何要求？

及时、准确、规范、完整。

4、如何确认患者身份？

临床科室、医保办工作人员及医保局协管员，三方根据患者的《医保证》或者《身份证》上的照片，核查是否是患者本人住院，并在《住院院通知书》上签名确认患者身份。

《住院院通知书》上医保局协管员的签字是医保基金支付的重要依据。

5、确认患者身份有否时间规定？

有。在患者入院三天内（节假日顺延），必须经医保局协管员在《医保入院通知书》上签字认可患者身份，方可做为医保基金支付的依据。

6、门诊抢救费可以报销吗？

符合下列条件之一的门诊抢救费用可以报销：①参保人员因病在门诊部紧急抢救后转住院的，门诊抢救费用与住院医疗费用累加计算，按一次住院处理；②因病在门诊紧急抢救后死亡，其发生的费用可按规定报销，报销所需资料：门诊紧急抢救病历、处方、发票原件、死亡证明。

二、医保住院管理

1、患者住院，医院应执行医保哪“三大目录”？

《湖北省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》简称《药品目录》、、《城镇职工基本医疗保险诊疗目录》简称〈诊疗目录〉和《医疗服务设施范围和支付标准目录》简称〈服务设施目录〉，即三大目录。

2、医疗保险住院管理的基本要求？

合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费

3、合理用药的基本原则？

①用药按基本医疗原则：尽量使用甲类药品，控制使用乙类药品，尽量不用或者少用目录外药，禁止开与疾病无关药品。

②住院病程记录中，应明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。

③使用贵重药品（最小制剂规格的单价在100元以上的药品），按特殊用药申请审批（抢救除外）。

④三级抗菌药物和目录内的限制性用药，要经过审批后方可使用（抢救除外）。

4、医保职工住院期间使用中成药注射剂、口服中成药分别有哪些规定？

患者住院使用中成药注射液静脉输液治疗时，原则上一次只能使用一种中成药，且疗程不能超过14天。口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种。

5、医保患者出院时带药有哪些规定？

急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品，医保基金不予支付。

6、对合理检查和治疗的基本要求？

应遵循先作一般检查，后作大型医疗设备检查的原则。各项检查均应有检查的原因、目的，并针对检查结果进行分析；各项治疗必须有效、适度、合理、对症，不得滥用。特殊检查需经过审批。

7、《贵重药品申请单》的填写要求？

在药品使用前申请，申请单应填写完整的药品名称和剂型以及符合相关限制性检查指征。

8、参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续？

（1）参保职工住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理。

（2）院内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院，应重新办理入院手续，按两次住院处理。

（3）同一疾病因采取不同的治疗方式转科，或入院3天内转科，以及急诊转科的不受转科次数的限制。

9、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，符合哪些条件可以纳入医保报销？

（1）患者住院需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，必须符合规定条件即因紧急抢救和特殊适应症（参保职工因病情严重，出现血红蛋白低于60g/L，或白细胞低于2000/uL，或血小板低于2万/UL等血细胞重度减少或缺乏，以及血浆白蛋白低于30g/L）。按特殊治疗项目报销。

（2）申报审批时需提供使用前一周内符合规定要求的相关化验指标。

10、在什么情况下，患者按挂床处理？

患者住院期间，医疗保险机构工作人员查房两次不在院接受治疗，且去向不明者，按挂床住院处理。

11、挂床处理对我院有什么影响？

患者出院时按医保规定办理结算后，剩余费用由医院承担。

12、患者住院期间，能否让患者到门诊部或者院外自费检查、购药？

不能。

13、参保人员出院后15天之内能不能再住院？

参保人员出院后15天之内因病情又需要住院的，可以再次住院。接诊医院医保办在医保信息系统中办理登记，并注明本次入院的原因，医保局审核后按规定报销。

14、医生在实施哪些治疗时，需征得患者或家属同意后方可使用？

使用《医保药品目录》外药品、不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的、超限额的材料等，需患者自付的费用时，必须先征得患者或家属的同意并签字认可后方可使用。

三、医保出院管理

1、临床医生应严格掌握出院标准，不得以定额为由劝说患者提前出院,也不允许长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。

2、参保患者在不欠费的情况下出院时必须即时结算，特殊情况严格执行市医保中心与医疗机构达成的结算时限与患者结算。

3、长年住院的医保患者，连续住院满一年的，每满一年办理结算一次。

四、医保转院管理

1、职工医保、居民医保在什么情况下可以办理市外转诊手续？

（1）经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

（2）病情严重而当地无条件（设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病。转院必须遵循转上的原则，其医疗机构必须是省内上一级公立定点医疗机构。

2、办理转诊手续应注意哪些事项

（1）严控非诊疗因素转诊。把握向上级医院转诊原因的原则是：我院诊断不明，治疗不了的病患。其他原因均不是正当转诊理由。

（2）避免口头传达信息。各科室根据病情需要转诊时，请先将纸质证明材料（会诊单、或疑难危重病例讨论记录、或门诊病历等）交给患方，作为到医保窗口领取《转诊表》、到医保局（或农合办）逐步完成转诊手续的依据。

（3）遵循“先转后走”原则。市外转诊应先完成转诊手续，后外出就医，紧急情况应及时电话（号码附后）向各医保经办机构报案，尽量在市外医院住院期间完成转诊手续。

（4）杜绝弄虚作假行为。各科室在填写《转诊表》内容时，务必做到内容详实、理由充分，包括日期、签名等信息要准确，避免作假和模仿签名。

3、办理了市外转诊手续的患者报销比例是多少？

（1）职工医保患者，其符合规定的医保范围内费用，转诊到省内上级医院住院的，个人自付比例为25％：转诊到省外医院住院治疗的，个人自付比例为30％。

（2）居民医保患者，其符合规定的医保范围内费用，一类人员报销40%；二类人员报销55%。

五、医保外伤管理

1、意外伤害患者入院管理流程？

①接诊医生要详细询问受伤原因等情况，并在门诊和住院病历中如实记录，以备医保管理人员审查。

②患者或家属要在住院后三天内如实填报《参保职工外伤住院情况申报表》，与《医保入院通知书》一起，送医院医保办公室留存。

③医保局要及时调查认定意外伤害情况是否属统筹金支付范围。在此之前，医院按医保病人管理，病人全额缴纳住院押金。

④患者出院时，根据医保局认定情况进行结算。

2、参保职工因意外伤害住院时，经治医生应注意哪些事项？

（1）因各种意外伤害而收治入院的医保患者，入院时,经治医生要详细问明并记载受伤原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备医保局核查；

（2）问明、记载受伤原因和经过，或篡改病历、外伤情况与事实不符的，经医保中心认定后，其住院医疗费用医保基金不予支付。

3、参保居民门诊无他方意外伤害发生的费用如何报销？

①未成年人发生无他方责任的意外伤害，应在选定的门诊定点医疗机构就医并结清需自付的医疗费用。

②因紧急抢救在其他定点医疗机构门诊就医治疗的，须在3日内申报备案，先用现金结算，再到选定门诊定点医疗机构审核报销。

③年度内统筹基金累计支付限额为1000元。无起付线，医保范围内的费用按50%报销。

④）未申报备案或在非定点医疗机构治疗所发生的医疗费不予报销。

六、医保单病种管理

1、单病种申报流程？

患者出院时，由主治医生填写《襄樊市基本医疗保险单独结算病种批准书》并附上出院小结和符合单病种的相关资料，经科主任签字后于患者出院当天交医保办。

2、单病种申报注意事项

①当天完成。

②装订申报书、出院小结、出院清单等申报资料，交到医保办3、4号窗口。③手术记录单，CT、磁共振等辅助检查报告单必须有医生手签字方可生效。④应注意留存外院检查辅助检查报告单（复印件亦可）。

⑤肿瘤患者死亡出院的，资料上报时须附恶性肿瘤病检报告单。

3、脑出血单病种标准？

符合下列条件之一的脑出血患者1)住院期间实施了开颅或微创手术治疗的；

2)脑干出血，住院一周以上的;

3)蛛网膜下腔出血，住院一周以上的。

4、重症胰腺炎单病种标准？

标准：达到临床诊断标准且诊断明确，住院时间一周以上者。

5、糖尿病足单病种标准？

标准：临床明确诊断，住院达十五天以上，住院期间实施了植皮手术或截肢（趾）手术者。

6、脊髓型颈椎病或颈椎椎间盘突出症，腰椎滑脱症单病种标准？

标准：临床明确诊断及手术适应症，行手术并术中使用内固定材料或植骨融合技术者。

7、部分恶性肿瘤符合单病种结算的标准？

标准：恶性肿瘤患者符合下列条件之一：

1)宫颈癌手术治疗

２）X-刀（适形放疗）；

３）鼻咽癌首次放疗。

4)恶性肿瘤患者临终前治疗（在医院住院一周以上至死亡）

8、肝硬化失代偿期单病种标准？

标准：有下列情况中的二项或以上：

1)肝功能异常，且血浆白蛋白低于30g/L；

2)大出血；

3）严重感染；

4）重度腹水；

5）脾重度肿大。

9、重症肝炎单病种标准？

标准：有下列情况中的二项或以上：

1）总胆红素大于171umol/L；

2）肝昏迷；

3）严重消化道症状，极度乏力；

4）凝血酶原活动度低于40%。

10、严重烧伤患者单病种标准？

住院达一周以上，且符合下列条件之一：

1）Ⅱ度烧伤面积≥40%;

2）Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积≥30%;

3）Ⅲ度烧伤面积≥20%。

因烧伤部位或其它原因造成病情复杂的，适当放宽单独结算临床标准。

11、其它单病种结算标准.

实施肾移植术、冠脉搭桥术、开颅手术、开胸手术、二尖瓣球囊扩张术、人工关节置换术或体内置放带锁髓内钉术、心脏瓣膜置换术及安装心脏起搏器、股骨骨折使用内固定材料及使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种。

12、2014年新增单病种及标准

外周动脉硬化闭塞症（标准：实施自体干细胞移植者。）

重症早产儿（标准：胎龄不足32周出生，出现呼吸困难使用肺泡表面活性物质。）

新生儿肺透明膜病（标准：新生儿出现进行性呼吸困难，胸片提示：肺透明膜病，且肺泡表面活性物质。）

川崎病（标准：患儿发热，心脏彩超提示冠脉增宽，且出现下列三个症状者：1、皮疹；2、颈部非脓性淋巴结肿大；3、眼结膜充血；4、口腔粘膜弥漫性充血；5、杨梅舌；6掌跖红斑；7、手足硬性水肿）

重症手足口病（标准：确诊手足口病，且出现心肺功能3期表现。如心率、呼吸增快，血压、血糖升高，心脏射血分数异常等。）

慢性阻塞性肺病（标准：确诊慢性阻塞性肺病，伴呼吸衰竭，并使用呼吸机通气治疗。）

白血病（标准：白血病化疗期间伴有严重感染和重度血细胞减少，行抗感染治疗、输注血液制品。）

实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术（含联合膜剥离、眼内光凝、眼内硅油或气体填充术）。

小儿烧伤(标准：患者年龄在12周岁以下，住院达一周以上，且符合下列条件之一：（一）烧伤面积≥15%；（二）Ⅲ度烧伤面积≥5%。)

七、医保局与医院的结算办法

1、医保局与医院之间的费用结算办法有几种？

有六种，分别为总量控制、住院人次（定额）结算、病种分担结算（常称单病种结算）、病种定额结算、按项目结算、精神病患者按天结算。

2、病种定额结算有几种疾病？

有十二种，分别为冠脉支架置入术、二维射频消融术、白内障超乳术、单纯阑尾炎切除术、PPH术、宫外孕手术、经腔镜子宫肌瘤剔除术、经腔镜胆囊摘除术、鼻中隔矫正术、单侧腹股沟疝修补术、颈椎病保守治疗、腰腿疼保守治疗。

3、市直职工（居民）医保普通病种决算办法的内容？

年终决算时，人均费用低于定额：按实际费用全额支付，并补偿差额部分的30%；

人均费用高于定额：定额内部分全额支付；超过定额10%及以内的部分，支付50%；超过10%以上的部分不予支付。

4、在什么情况下，单病种结算（即病种分担结算）时医保基金全额支付？

患者费用在定额1.5倍及以下。

5、在什么情况下，单病种结算时医保统筹金支付90%？

患者医疗费用在普通病种定额的1.5倍至4倍之间。

6、在什么情况下，单病种结算时医保统筹金支付85%？

患者医疗费用在普通病种定额的4倍以上。

7、病种定额结算，是如何与医院结算的？

统筹金支付费用=定额标准—患者个人支付费用。

八、医保服务医师管理办法

1、《襄阳市基本医疗保险服务医师管理办法（暂行）》从什么时间开始施行？

2013年1月1日起施行。

2、医保医师的职责是什么？

①熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议；

②接诊参保患者时，要认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象；

③坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，合理把握入出院指征，不得夸大病情或放宽诊断标准，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院；

④认真书写处方、病历等医疗记录，做到真实、规范、清晰、完整；

⑤准确落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；

⑥严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，尊重参保人员权益，执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。

3、采取什么样的考核办法？

采取积分制考核办法。每年的初始积分为12分。

4、严重的扣12分的违规行为有哪些？

①伙同他人办理冒名住院，或伪造事实、编造医疗文书、办理虚假住院，或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；

②为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；

③以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

④因工作失误，造成医疗保险基金损失金额在5000元以上的；

⑤有其它严重违规行为的。

5、一个自然年度，累计扣分满6分的，如何处罚？

暂停医保医师资格1个月。

6、一个自然年度，累计扣分满9分的，如何处罚？

给予黄牌警告一次，并暂停医保医师资格3个月。

7、一个自然年度，累计扣分满12分的，如何处罚？

暂停医保医师资格6个月，暂停期限可跨年度执行。

8、医保医师资格与晋升技术职称有何关系？

医保医师被暂停医保服务资格的，当年及次年单位不得为其申报技术职称。暂停期满，须经医保知识培训合格后，方可恢复其医保医师资格，

9、《襄阳市基本医疗保险服务医师管理办法（暂行）》中有否对科室违规的处罚？

有。一个自然年度内，科室医务人员人均扣分达4分的，给予通报批评；人均扣分达6分的，暂停科室收治医保病人资格3个月。

10、医院被取消医保医师资格的人数达到医院医师总数的30%时，有何处罚规定？

暂停医院医保服务协议3个月，年度考核时直接评为无级别医院。