赣州市肿瘤医院医疗保险就诊须知

赣州市肿瘤医院医疗保险就诊须知

1、个人账户怎样使用、有何规定？

个人账户的资金由市医保局每月10日左右按规定标准划入到医保IC卡中，用于支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费。符合基本医疗保险基金支付范围的费用由个人帐户支付，直接划卡消费，个人帐户不足时则改由现金支付。个人帐户不得用于购买营养保健品、保健康复性器具、生活用品以及支付美容、减肥、增高等非治疗类的诊疗项目

2、门诊特殊慢性病有哪些种类？

（1）尿毒症血液透析；（2）癌症放化疗；（3）器官或组织移植术后用抗排斥反应用药；（4）系统性红斑狼疮；（5）再生障碍性贫血；（6）慢性活动性肝炎；（7）支气管哮喘；（8）慢性支气管炎；（9）艾滋病；（10）帕金森氏综合症；（11）脑血管意外后长期卧床；（12）冠心病心肌梗塞后；（13）糖尿病；（14）原发性高血压2至3期；（15）精神分裂症；（16）肺结核病；（17）股骨头坏死；（18）痛风；（19）血友病。

3、门诊特殊慢性病的报销标准是怎样的？

19种门诊特殊慢性病的医药费，参保人员先自负20%，其余80%按住院医药费个人负担比例支付后，剩余部分由医疗保险统筹基金支付报销。
门诊特殊慢性病应在本人年度定点医院就诊。在其他定点医院发生了门诊特殊慢性病的医药费，不享受报销待遇。

4、门诊慢性病种如何申报？

慢性病的审核认定工作主要由参保人员选择的年度定点三级医院负责。

（1）向定点医院医保部门索取《赣州市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊申请审核表》，附上相关的病历材料，必要时配合做相关检查。

（2）定点医院受理后30天内作出结论并在参保人员的医疗保险证上加盖慢性病鉴定专用章后送市医保局备案、登记和录机。

（3）经确认为慢性病种的，从认定的次月1日起参保人员享受慢性病门诊相关医疗待遇。

（4）参保人员对认定有争议时，可在认定结果下达之日起15天内向市医保局申请复核。市医保局将从各定点医院中抽调相关专家进行审议，并以此结论为最终结论。

5、年度定点医院变更后门诊慢性病待遇该如何享受？

慢性病经定点三级医院确认后，如未治疗痊愈仍符合该慢性病确认标准的，参保人员在年底更换新的定点三级医院后，可凭原定点医院的确认资料，由新的定点医院继续提供慢性病门诊相关医疗服务，不须重新进行确认。

6、门诊部分特殊检查、治疗有哪些种类？

（1）CT和ECT（2）核磁共振（MRI）（3）高压氧舱治疗（4）体外震波碎石治疗肾、胆结石（5）脑地形图（6）彩色多普勒检查（7）重度前列腺肿大体外射频治疗

7、门诊部分特殊检查、治疗的报销标准是怎样的？

因病情需要使用特殊检查、治疗时，应先经定点医院审核批准，发生的费用参保人员先自负20%，其余80%按住院医药费个人负担比例支付后，剩余部分由医疗保险统筹基金支付报销。

门诊部分特殊检查、治疗待遇，应在本人年度定点医院进行。在其他定点医院发生了门诊特殊检查、治疗费用，不享受报销待遇。

8、参保人员发生住院费用时，个人负担多少？

根据定点医院等级不同，个人首先须自负起付线标准以下部分住院医疗费，起付线的具体标准是：市区内第一次住院的起付标准，三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元；第二次住院是第一次住院起付标准的80%；第三次及以上为第一次住院起付标准的60%。

起付线以上、统筹基金年度最高支付限额以下的符合“三个目录”内的住院医疗费主要由统筹基金支付，个人按规定比例自负部分医疗费用，年度内多次住院的医疗费用累计计算。

个人具体负担比例如下：

超出统筹基金年度最高支付限额以上部分的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而由团体补充医疗保险解决。我市医疗保险统筹基金的年度最高支付限额，目前为3.5万元。

9、团体补充医疗保险的报销标准如何？
当发生统筹基金超过封顶线（目前为3.5万元）的大额医疗费用时，团体补充医疗保险按比例给付，年度最高给付金额达13万元。具体标准为：
符合“三个目录”范围的大额医疗费用 保险公司累进给付比例个人自负比例

10、团体补充医疗保险报帐需准备哪些材料？
一个年度内基本医疗保险统筹基金支付超过封顶线时，将自动停止支付转而由参保人员先垫付超限额部分医疗费用，待医疗终结后携带以下材料到市医保局医务监督科申报：①医疗保险证和身份证（复印件各一份）②疾病诊断证明书③定点医院发票④出院小结⑤费用明细清单⑥经批准同意转外就医的还应提供同意转出医院的相关证明材料。

11、专科疾病如何就医？

参保人员若患精神病、慢性活动性肝炎（具有传染性）、肺结核、恶性肿瘤（癌症）需住院治疗的，可转入相应的专科定点医院；已在定点医院住院治疗的，应先办理出院手续，再携带本人医疗保险证和医保IC卡到相应专科定点医院住院治疗，医疗费用由医保计算机信息系统按照住院标准直接在专科医院结算。
住院期间因专科病情所需或医院技术能力限制，经专科定点医院批准、医院医保部门备案后可逐级转往级别更高的专科医院就诊治疗。发生的医疗费用由个人或单位先垫付，待治疗结束后凭出院小结、费用明细清单、现金发票和本人的医疗保险证、医保IC卡回到同意其转院的专科定点医院审核报销。未经医院同意而擅自转院的，所发生的费用由个人全部负担。
12、如何转诊转院？
当参保人员在一级或二级定点医院住院治疗时，因病情需要或医院技术能力所限，可以逐级转往市内更高级别的定点医院或直接转回参保人员的年度定点医院继续治疗。若年度定点医院治疗后仍需转院的，应由经治医生提出转院意见，经医院医保部门同意和分管院长批准、备案后方可逐级转诊。外地发生的医疗费用由个人或单位先垫付，待治疗结束后凭出院小结、费用明细清单、现金发票和本人的医疗保险证、医保IC卡回定点医院审核报销。未经定点医院同意而擅自前往统筹地区以外的医院治疗的，所发生的费用由个人全部负担。
办理转院手续时，应向定点医院医保部门仔细了解外地治疗的注意事项。治疗期间若遇上突发事件，须及时、主动与医保科取得联系。一、二级定点医院不具备将参保人员转往外地医院治疗的条件。
13、因公出差或法定假日或探亲假外出期间因急病需在当地住院治疗时如何报帐？
当参保人员因公出差或法定假日或探亲假外出期间因急病需在当地住院治疗时，首先应在72小时内电话通知本人年度定点医院医保部门。其急诊费用由本人或单位垫付，出院后1个月内凭单位证明、本人身份证、医保证、急诊疾病证明、出院小结、住院病历复印件、费用明细清单和有效的现金发票到本人年度定点医院审核报销。其中个人负担的比例在规定比例基础上上浮10个百分点。
非急诊住院，医疗费用则由个人全部承担。
14、异地安置人员和异地委托人员的医疗待遇是怎样的？
（1）异地安置人员，指户口迁往赣州市以外居住的退休人员（含探亲在外地居住一年以上的退休人员）和长期驻外地工作的在职人员，可以通过所在单位向市医保局提出申请，填写异地登记表。经审核，符合条件者于次年1月开始享受异地医疗待遇。
A.门（急）诊、购药的医疗费用
发生的费用由个人账户支付，个人帐户不足时则改由现金支付。个人帐户金额由市医保局按规定标准每半年拨付给所在单位，再由单位拨（寄）给本人。如参加住院医疗保险而未设立个人帐户的，此笔医疗费用则本人自行解决。
B.住院医疗费用
因病需要住院时，应到本人选择的异地定点医院治疗。医疗费用由个人或单位先垫付，待年末12月下旬凭单位证明、本人身份证、医保证、出院小结、住院病历复印件、费用明细清单和有效的现金发票，由单位统一到市医保局审核报销。其中个人负担比例在赣州市同年龄段人员个人负担比例的基础上上浮10%。
年度内若发生超基本医疗保险封顶线以上的住院医疗费用，同样享受团体补充医疗保险待遇。
（2）异地委托人员，指迁往赣州市范围的县（市、区）生活的退休人员和外派在赣州市范围的县（市、区）工作一年以上的在职人员, 可以通过所在单位向市医保局提出申请，填写异地登记表。经审核，符合条件者于次年1月开始享受异地医疗待遇。
A.门（急）诊、购药的医疗费用
可持本人医疗保险证、医保IC卡在安置地联网定点医院或定点零售药店刷卡消费，所发生费用由其个人账户支付，个人账户金额不足支付部分由本人现金自付。
B.住院医疗费用
可持本人医疗保险证、医保IC卡到安置地选定的异地联网定点医院刷卡消费，按赣州市本级住院费用支付标准和方式直接在医院结算医疗费用。
15、年度定点医院如何变更？
本人选定的年度定点医院一年可更换一次，更换工作在每年12月进行，次年1月1日开始享受新的定点待遇。参保人员可以通过单位向市医保局医务监督科提出更换申请，若参保人员是个人参保，请在12月下旬携带本人医疗保险证到市医保局业务经办大厅办理更换手续。
16、何为“医保一卡通”？
参保人员可持本人医疗保险证、医保IC卡自由地在全市所有的医保联网定点医院、定点药店进行刷卡就诊和购药。医疗待遇方面将由医保计算机网络管理系统按其医保关系所属地的政策和管理办法自动执行。
17、何为“三个目录”？
“三个目录”即《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施范围和支付标准》。
《药品目录》将药品分成甲类、乙类两种。《药品目录》中的甲类药品由国家统一制定，各地不得调整，所发生的费用按规定比例负担；乙类药品由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减小的品种数之和不得超过国家制定的乙类药品目录总数的15%，使用乙类药品个人先自负药费的10%后，剩下90%部分按规定的比例负担；非药品目录范围内的药品统筹基金不予支付，由个人负担。
《诊疗项目范围》是指符合条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。采用排除法确定了医疗保险统筹基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围，除此之外的诊疗项目费用医疗保险统筹基金按住院比例支付报销。
《医疗服务设施范围和支付标准》中的医疗服务设施是指由定点医院提供的、参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。
18、遗失医疗保险证或IC卡怎么办？
参保人员发现自己的医疗保险证或IC卡丢失时，应立即持本人有效证件的原件及复印件或加盖单位公章的遗失证明到市医保局业务经办大厅办理正式挂失手续，重新办理。
当参保人员的医疗保险证、IC卡失而复得时，请持本人有效证件或单位证明再次到市医保局办理解除挂失手续，以免影响IC卡的正常使用。若已经重新办理了证或IC卡的，则原先遗失的证或IC卡将作废。
温馨提示：
（1）办理入院手续时，应主动把医疗保险证和医保IC卡交给入院处医保结算窗口的工作人员，避免因个人原因未及时出示证、卡导致费用无法通过医保网络系统结算的情况发生。
（2）刚入院时医院会根据自身的管理规定要求参保人员交纳一定数目的预缴金，出院时医院会严格按照医保系统将预缴金与个人应支付部分一同结清费用，对于个人已缴部分实行多退少补。
（3）参保人员住院时应尽量使用基本医疗保险“三个目录”以内的药品和诊疗项目，少用规定以外的自费药品、自费检查治疗项目，以减轻个人的经济负担。未经本人或家属签字同意，医院提供的自费诊疗项目、自费药品及自费服务设施所发生的费用，参保人员有权拒付，全部由医院承担。
（4）个人帐户查询电话：1603118
（5）赣州市肿瘤医院急救电话：8187194 医保电话：8187234-8123