山西博爱医院参保人员就医流程

山西博爱医院参保人员就医流程

省、市医保人员就诊流程图

新型农村合作医疗参合农民就诊流程示意图

门诊医疗保险管理：

（一）普通参保职工门诊就医管理

1、门急诊医生、护士接诊患者时，首先须询问患者是否省、市医保，若是医保身份应要求其出示医疗保险手册和社会保障卡。

2、我院医师应热情为参保人员服务，并有责任认真查验参保职工医疗保险手册和核对社会保障卡。若因本人身体原因确实不能亲自使用的，必须出具本人和代理人身份证的原件及复印件，并在复印件的相片处加盖医保章,做好登记备查。

3、门诊、住院收费处工作人员必须在刷卡前及时下载最新的医疗保险目录，刷卡后立即将消费记录上传到医疗保险中心。

4、门诊医师须按照首诊医师负责制的原则，严格执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的规定，将参保人员每次就诊情况准确、完整、认真地记载于医疗保险手册内。对于在一日内两次以上（含两次）使用个人账户进行消费的或一次消费在200元以上（含200元）的参保患者，门诊部需建立《医保参保患者门诊就医登记本》，并由门诊护士登记备案。门诊处方开药量：急性病3天，慢性病7天。

5、参保人员门诊就医时，如医生开出医保目录内的药品在我院没有时，患者可持医生开出的处方到医保办公室加盖医保外购印章，然后去定点药店购买。

6、参保人员因打架斗殴、交通事故、吸毒、犯罪、工伤、生育就诊时，接诊医生在处方及化验申请单上注明，门诊护士应收取现金，切忌不可刷医保卡的金额。

（二）离休干部门诊就医管理

1、门诊医师、护士有义务询问患者是否省、市医保。若患者是享受太原市离休干部医疗保障人员，门诊医师、护士须凭《太原市离休干部医疗保障诊疗手册》（以下简称“医疗保障手册”）和社会保障卡对患者身份进行识别，属委托代理人代办的，应出示非持卡人有效身份证件，并详细登记非持卡人的姓名及联系方式等有关信息，防止冒名顶替。

2、门诊医师应将患者就诊情况准确、完整、真实的记录在《医疗保障手册》内，不得简单书写如“病史同前”, “开药”、或随意涂改（如有修改，必须在修改处加盖医师名章或签字以及注明修改日期）等。

3、我院门诊医师开具的门诊处方、检查治疗申请单等应与门诊病历记载保持一致。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方，准确书写药品的名称、剂型、规格、用法、用量，不得使用“遵医嘱”、“自用”、“交患者”等含糊不清或不便计算字句，并加盖医师名章或医师签名。

4、门诊医师严格按照《离休干部专用目录》合理用药及检查治疗，根据患者病情用药，认真查阅病历，对在较短的时间间隔内同一疾病重复开药或开出不同疾病的其他药品等情况，应严格审核，用量应按药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并加盖医师名章或医师签字，如发生的费用不符合规定，将由责任医师负担。

5、未经患者同意，不得随意使用目录外诊疗项目及药品，如因病情需要必须使用，应告知患者并在《医疗保障手册》和处方中注明“自费”字样。

6、严格控制抗生素及辅助用药的措施，门诊部主任对离休干部处方进行审核，对于金额较大的处方、诊疗项目（500元以上）等，应有分管院长或医保办主任签字，医保办在《门诊大额费用登记本》中备案。

7、门诊处方开药量：急性病3天，慢性病10天。用量应按药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并加盖医师名章或医师签字。不得诱导离休干部集中消费社会保障卡内的金额。如发现违规操作的现象，所发生的费用由门诊接诊医生负担并按相关规定处罚。

8、太原市离休干部在门诊就医时，必须使用社会保障卡消费，若社会保障卡内金额不足或为零可以缴纳现金。

9、因危、急、重病急诊救治时，急诊护士必须在发票上加盖急诊章。

10、我院出具有财政印章的正规电脑发票，发票上患者的名字必须与社会保障卡相符，不得涂改，票据须加盖财务收费专用章，专用章须清晰。

（三）市医保门诊慢性病就医管理

1、开药流程：享受慢性病的患者开药时要出示医保卡、慢性病手册（盖有门诊慢性病专用章，居民没有医保卡的提供身份证）挂号→门诊医生开药→医保办审核、登记、签字→收费处交费→药房取药。

2、门诊医生要在慢性病手册上将药品名称、用药方法、剂量写清楚，开药量不得超过一个月；多种慢性病的患者要注明病种、开药种类。

3、交费时必须插医保卡，并勾选门诊慢性病。患者单位欠费时，开药流程一样，待交费后可以回中心医管科报销。

（四）省医保门诊大额疾病就医管理

1、凡在我院定点的省医保门诊大病患者来我院就诊时必须出示IC卡和专用大额疾病手册，挂专科医师的门诊。

2、专科大夫必须开具《大额疾病用药检查治疗项目目录》范围内的药品和检查，并在大额疾病手册上书写大病门诊记录并详细记录开具的药品和诊疗项目。

3、患者持大额疾病手册和专科医师开具的门诊处方及检查单至医保办公室审批、登记、盖章，然后到总台收费处交费。

4、大额疾病门诊处方量不超过一个月量。

---

住院医疗保险管理：

1、参保人员在门诊检查完之后，如果病情确实需要住院治疗的，且符合住院指征的，我院医师应根据检查结果提出住院建议，经医保办审核后方可办理住院手续并将医保手册留存护理站。我院医师应严格掌握住院标准，对不符合住院指征的参保人员不予开具入院证。

2、出入院处在为参保人员办理住院登记手续时，应认真查验人、证、卡。如发现参保人员所持社会保障卡与住院患者身份不相符时，医保办有权拒绝为其办理住院手续，并与医保中心联系。

3、严格掌握各项化验检查指征。凡近期内做过的检查如非必要，都不应重复，能用一般检查达到诊断目的，就不用特殊检查，一种检查方法能明确诊断的，就不应重复检查。

4、病人除常规检查外，其他各项化验检查均应有针对性，不应列为常规检查之列。

5、遇有抢救病人需做特殊检查治疗时，可先行检查，但需在3个工作日内补办完手续，对未经批准所发生的特殊检查、治疗费用医疗保险基金将不予支付。

6、医院将严格按医保中心审批的体内置放材料价格上传。

7、严禁参保患者挂床住院，如查出有挂床住院的市医保中心除按规定扣回其发生的医疗费用外，还将处以10倍罚款，并在考核中扣分。

8、住院病人用药严格执行《基本医疗保险药品目录》，处方由主管医师开具。主管医师须见病人后凭病历记录开处方，所用药品必须上医嘱，医嘱必须和病情记录相符，用药量要和病程相符，用药、医嘱要和诊断结果相符。

9、严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药品一律选用低价，国内生产的疗效与进口药品相同的一律使用国产药品，如因病情需要必须使用进口药品、贵重药品时，每张处方不得超过三-四日量。

10、丙类药品和检查的使用必须严格按协议规定执行，主管医师首先填写《医保宾客使用丙类药品及诊疗项目自负同意书》，并征得病人或家属的同意并签字。

11、医保患者住院期间，确因技术设备等条件限制不能做的项目，主管大夫应为其开具《住院医保宾客外转诊疗项目申请表》，由科主任签注意见，医保办审批，方可外出检查，外出费用由参保患者垫付，后由我院比照相应收费标准输入计算机系统，上传医保中心予以报销，超出标准的部分由患者支付，医保办将建立外转项目登记制度。

12、参保患者病愈出院，一般不予带药，确需带药的，应严格控制。市医保急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量，中草药不超过3天计量。省医保急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，中草药不超过7天计量，带药品种不得超过四种。

13、我院要严格执行医保中心下发的《三个目录管理办法》，规范审批程序，不可私自增加或修改目录内容。

14、参保患者办理出院手续，主管医师应在参保人员病历手册上详细书写出院小结、治愈情况、带药情况、复查时间。

15、参保人员入住家庭病床时，医保办将按照三个病种严格把关，每一疗程不得超过两个月，住院期间不得超量开药、不得跨科室开药、不得开与病种无关的药，如有违规行为所发生的医疗费用医保中心有权拒付。

16、我院一定要严格遵守协议规定，对平均住院天数、平均住院费用、药费比、自付比例等指标严格控制，如有超指标的医保中心将考核扣分。

17、参保人员住院的医疗年度为自然年度，即从每年的1月1日-12月31日，我院必须在12月31日前为所有住院参保人员办理出院结算手续，结清当年医疗费用。