山西省第二人民医院医保制度

参保患者管理制度

1、参保人员经门诊确诊需住院时，接诊医师在《诊疗手册》上填写详细、完整的内容（包括主诉+现病史+既往史+辅助检查及结果+查体+诊断+处置+医师签名，共八项），并开具入院证。患者持入院证和《诊疗手册》到医保科审核登记，审核无误后到医保窗口办理入院手续。

2、根据病情的不同，先由本人预交一定数额自付部分的费用，出院时结算长退短补。

3、符合入院指征经医保科审核后方可办理住院手续。并将医保手册留存各病区护理站。

4、对入住医保患者认真核对，不得有冒名顶替现象。床头卡填写要清晰，不得收治挂床病人。

5、参保人员入院后，各病区严格按照医保中心要求的《三个目录》执行，如病情需使用乙、丙类药品时，需征得医保患者或其家属同意并在《使用乙、丙类药品谈话记录》上签字方可。诊疗项目中大型检查、血费、体诊疗项目中大型检查、血费、体内置放材料费等，由医师填写《参保人员特殊检查、治疗项目审批表》《特殊高值耗材、血液制品》等各种审批表、经医保科审核、登记后方可执行，并体现在病历中。

6、病历中会诊单、手术记录单、麻醉记录单等产生在两个科室之间的各项检查、诊疗项目、用药都要在病历或记录单中详细、完整的体现，并与上传信息保持一致。

7、医保患者出院只允许带口服药品。省医保患者出院带药一般疾病不得超过七天，慢性疾病不得超过十五天，中草药不得超过七天剂量。市医保患者病愈出院，一般疾病不予带药，需要带药的急性病，不得超过三天量，慢性病不得超过五剂量，中草药不得超过三天剂量。

8、我院在门诊设有医保咨询处，负责接待和解决就诊过程中的疑难问题。

省、市医保患者外检审批制度

认真填写《外出检查项目审批表》经科主任审查，经医保科备案后方可进行。

如因病情急需检查的，病人可先行检查，并在3个工作日内补办审批手续。

参保人员外出检查发生的费用，低于所住定点医疗机构收费标准的，按实际发生额由定点医疗机构先行报销，并等额计入住院费用中；高于所住定点医疗机构收费标准的，按本院收费标准报销，报销金额计入住院费用中，差额部分由个人负担。

院外检查项目，住院病历中应有医嘱、检查报告单，病程中有检查记录结果，发票复印件附《外出检查项目审批表》后，做好费用处理记录，存档备案。

省参保患者转诊、转院管理制度

参保人员需转院治疗的，须由就诊的医疗机构副主任医师以上或科主任提出意见，该医院医保部门审核后，报省医保中心审批。紧急抢救需转院时，可先转院，3日内补办有关手续。

因本省医疗条件所限，参保人员需转往外地诊治，门诊须经三级定点医疗机构接诊科副主任医师以上开具转诊建议书，医院医保部门审核后报省医保中心审批；住院须经副主任医师以上开具转诊住院建议书，科主任签字，医院医保部门审核后报省医保中心审批。

转诊转院在本市不得转往非定点医疗机构；省外不得转往当地的非定点医疗机构，否则费用自理。转往外地诊治，目前仅限于北京、上海、天津三个直辖市中的一所定点医疗机构。

市参保患者转诊、转院管理制度

因本省医疗条件所限，参保人员需转外地诊治，我院仅限于肝、肾脏移植的转诊权利。

1、由副主任医师以上填写《转诊审批表》，科主任签字。

2、《转诊审批表》内容填写要清楚、详细、理由充分。

3、经医保科科长审核通过后签字，医保专管员进行网上备案，经医保中心网上确认后并加盖医保专用章方可转往指定医院救治。

4、患者转往外地诊治，原则上首选北京、上海、天津三个直辖市中的一所定点医疗机构。特殊情况的经医保中心审核通过后，可转往其它省、市特殊专科医保定点医疗机构诊治。