作者：admin发布时间：2012-11-01 19:35浏览：
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城镇职工基本医疗保险病人就诊须知
一、门诊IC卡帐户资金的使用
参保人员就医时应首先出示就医卡，经定点医院经办人员和医疗保险综合管理信息系统确认人、卡相符，然后核减个人帐户金额；个人帐户余额不足或用完后，由个人现金支付。
二、职工医保十九种特殊门诊疾病和办理特殊门诊申报手续
（一）职工医保十九种特殊门诊疾病
1、脑血管意外后遗症；2、高血压合并心、脑、肾损害；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、心脏换瓣术后；5、慢性肺源性心脏病；6、结核病；7、糖尿病；8、甲亢病；9、精神病；10、帕金森氏病；11、银屑病；12、红斑狼疮；13、慢性白血病；14、再生障碍性贫血；15、肾脏移植术后的抗排斥药物治疗；16、慢性肾衰；17、慢性老年性前列腺增生症（施行前列腺摘除术者终止享受待遇）；18、各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗；19、肝硬化
（二）办理特殊门诊申报手续
符合医保规定的十九种特殊疾病的参保者，须持相关病种近期（三年内）二级以上医院的病情报告和病情证明（原件），到单位（无单位的直接到医疗保险管理局）填报《特殊疾病申报表》，市医疗保险管理局审核备案。批准之日起享受特殊门诊待遇。
三、医疗费用报销办法
（一）特殊疾病的门诊医疗费用报销
特殊疾病患者当年在定点医院发生的该病种的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定的医疗费用统筹基金支付为75%。在一个统筹年度内统筹基金支付金额，在职职工最高不得超过2000元；退休职工最高不得超过3000元。
符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的特殊疾病门诊医疗费用按75%报销后，超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，补充医疗保险按60%赔付。一个自然年度内，补充医疗保险最高赔付限额为1000元。
（二）基本医疗保险住院报销
1.起付线金额自付，标准为三级医院700元（转上级医院除外，退休人员在上述标准上依次递减100元）；一年内多次住院的起付金每次递减50元，递减后在职职工不得低于150元，退休职工不得低于100元。爱滋病患者和年满80周岁（含80周岁）以上老年患者，一个统筹年度内在本地定点医疗机构多次住院的起付金只扣一次。
2.参保人员在住院期间，使用《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》的“乙类药品”和诊疗项目的首付比例如下：
(1)“乙类药品”首付比例：使用最小包装50元（含50元）以下的10%，50-100元（含100元）的15%，100元以上的20%。
(2) 支付部分费用诊疗项目的首付比例：使用单项检查治疗项目在500元（含500元）以下的10%，500元-1000元（含1000元）20%，1000元以上的25%；
(3) 使用体内置换的人工器官、体内置换材料及安装或置放手术项目的首付比例： 2000元（含2000元）以下的10%， 2000元-10000元（含10000元）的20%，10000元-30000元（含30000元）的30%，30000元以上的35%。
3.城镇医疗保险床位费按日限额纳入报销范围，具体标准：
(1) 普通住院病房床位费：三级医院30元/日。专科医院或专科病房床位费在上述基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。
(2) 无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费（含监护病房、复苏室、ICU/CCU/层流病房、器官移植病房等）三级医疗机构40元/日。
(3) 参保人员实际住院床位费未达到限额标准的，按实际发生的床位费纳入保险支付范围。
4.参保人员超过起付线标准以上至统筹基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，在职职工自付18%，统筹基金支付82%；退休人员自付13%，统筹基金支付87%。
5.慢性肾功能衰竭、肾移植、恶性肿瘤、慢性白血病、肝移植术后及精神病患者住院发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用（含门诊视同住院费用），统筹基金支付比例为：在职职工92%，退休职工97%。当年多次住院的起付线只扣一次。
6.对70岁以上的退休（退职）人员，住院费用统筹基金支付为92%。
7.住院医疗费用统筹基金最高支付限额:统筹基金最高支付限额为21.2万元。
8. 城镇职工医疗保险参保人员在免责期内因突发疾病死亡所发生的住院医疗费用或门诊急诊抢救的医疗费用纳入统筹基金支付范围，按照住院医疗费用相关规定报销。
9.以个体身份参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员（育龄妇女），其发生符合计划生育政策的生育住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，按照住院医疗费用相关规定办理。统筹基金最高支付限额：顺产不超过1600元（含1600元），难产不超过2600元（含2600元）。
（三）补充医疗保险住院报销
1.住院医疗费的共付段自付部份，补充医疗保险支付92%，个人负担8%。
2. 超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，补充医疗保险支付92%，个人负担8%，累计最高支付限额为30万元，当年保险责任终止。
四、参保病人住、出院报销程序及预交费用
(一)参保病人凭入院证、医保卡到入出院结算处医保结算窗口办理入院登记。出院时凭预交款收据、身份证复印件到入出院结算处办理出院登记,进行医保结算。
(二)参保病人住院期间，定点医院根据病情向患者收取本次住院总费用20%-30%的预付金；出院时，参保人员应与医院结清自费、自付费用，余下部份由定点医院与医疗保险管理局结算。
城镇居民基本医疗保险病人就诊须知
城镇居民基本医疗保险病人就诊须知
一、居民医保住院的起付标准
市内定点医疗机构住院起付标准：三级医疗机构400元，一个统筹年度内多次住院的依次递减50元，递减后低于50元的按50元计算。由学校、幼儿园成建制组织参保的学生、幼儿，在校期间生病住院发生总费用在1000元以下的住院医疗费用，起付标准按100元执行。以后年度的起付标准，由市劳动和社会保障行政主管部门届时公布。
城镇居民基本医疗保险恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、肝肾移植术后、心脏换瓣术后、重性精神病患者一个统筹年度内在本地定点医疗机构多次住院的起付金只扣一次。
二、新生儿参保时间
新生儿随家庭参加城镇居民基本医疗保险。出生3个月内参保的，其出生日至参保登记日期间因病发生的住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，按照住院有关规定办理；3个月以后参保的，按规定设置免责期。
三、居民医保住院的报销标准
（一）住院费用
参保居民在定点医疗机构发生的符合居民基保基金支付范围、起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费，居民基保基金按65%比例支付。
参保居民在定点医疗机构发生的符合居民基保基金支付范围、起付标准以上最高支付限额(12.5万元)以下的住院医疗费，居民基保基金支付后的剩余费用（以下简称“共付段医疗费”），补保基金按55%比例赔付.
参保居民因病在定点医疗机构发生的超过基保基金最高支付限额的医疗费（以下简称“高额段医疗费”），补保基金按以下比例赔付：18周岁以上70%，最高赔付20万元；18周岁以下60%，最高赔付16万元。
（二）特殊疾病门诊
参保居民患恶性肿瘤门诊放疗（化）疗、慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植、肝移植、心脏换瓣术后的门诊抗排斥药物治疗，视同住院医疗费报销。
(三)城镇居民基本医疗保险免责期限
城镇居民初次参加城镇居民基本医疗保险（新生儿和外来资阳新入学的学生除外）或断保一年（含一年）以上重新参加城镇居民基本医疗保险的，免责期调整为六个月。
城镇居民医疗保险参保人员在免责期内因突发疾病死亡所发生的住院医疗费用或门诊急诊抢救的医疗费用纳入统筹基金支付范围，按照住院医疗费用相关规定报销。
四、参保居民如何就医、报销医疗费用
（一）参保居民持入院证、医保卡到入出院结算处医保结算窗口办理入院登记。
（二）参保居民入院时，定点医院根据病情向患者收取本次住院总费用30%的预付金，出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费和高额医疗费后即可离院。属于居民基保基金支付和补保共付段赔付的住院费，由定点医疗机构直接与医保经办机构结算；高额段医疗费经补保承办机构审核确认后赔付。
五、门诊特殊疾病管理手续如何办理
进行各种恶性肿瘤、慢性白血病的门诊放化疗，慢性肾功能衰竭的门诊透析治疗，肾移植、肝移植、心脏换瓣术后的门诊抗排斥药物治疗的参保居民，在所属医保经办机构办理特病门诊管理手续时，需提供本人书面申请、二级以上医院有效疾病诊断证明（有住院史的提供住院病历复印件）、相关检查化验报告单、最新治疗方案或最新服药医嘱等资料，填写《简阳市城镇居民医疗保险特殊疾病申报审批表》，经特殊疾病专家认定小组审定，由医保经办机构发文确认纳入门诊特殊疾病管理。
医疗保险管理办公室咨询电话：028-27010800
新型农村合作医疗病人就诊须知
一、门诊医疗费用如何报销？
参合农民在门诊血透治疗，其血透治疗费按70%给予报销。2014年参合农民在我院就医发生的门(急)诊诊查费按6元/人进行全额报销。普通门诊费用补偿不设起付线，单次门诊费用补偿比例按门诊处方总费用的80%给予报销，个人年度最高限额70元。
二、住院医疗费用如何报销？
(一)参合农民在我院住院的起报标准（即起付线）为600元，超出起报标准的符合合作医疗管理规定的报销60%；五保户、烈属超出起报标准的符合合作医疗管理规定的报销65%；低保户住院与普通病人住院的起付线和报销比例等同；对住院分娩的参合农民，财政每次定额补助500元后，新农合对顺产定补800元，对剖宫产须先扣除500元后再按新农合规定给予报销；对使用中医药的参合农民，其住院治疗期间产生的纯中药饮片费用（中成药除外）按70%给予报销。
(二)个人全年多次住院的医疗费用，每次都要扣除起报标准，并按前述规定报销，每年个人累计报销金额不超过100000元。
(三)住院期间的院外辅助检查费用不再纳入报销范围。
(四)计划生育（引产、人流等）的费用，凡是享受了国家计划生育部门报销的，不再纳入新农合报销范围。
(五)彩色多普勒仪检查费的50%进入报销。
（六)CT、DR检查费50%进入报销范围。
(七)对国家基本药物目录的药品按65%给予报销；对参合的癌症病人，一年内多次住院化疗的，其住院起付线只扣一次，二次住院不再扣除起付线。
(八) 儿童先心病采用单病种定额付费方式。其中:儿童室间隔缺损治疗单病种付费标准为3万元；儿童房间隔缺损治疗单病种付费标准为2.5万元；儿童先天性动脉导管未闭治疗单病种付费标准为2.5万元；儿童先天性肺动脉瓣狭窄治疗单病种付费标准为2万元。同时患有两种以上病种的患儿，医疗机构的定额付费标准按单病种付费标准进行叠加。属民政部门认定的贫困家庭，按以上定额收费标准在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗体制内全额报销；属民政部门认定的其他家庭，按以上定额收费标准在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗体制内报销85%，其余部分由患儿家庭自行承担。
(九)对参合农民患有以下18种疾病的(乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染)纳入重大疾病保障范围，符合四川省重大疾病按病种付费标准的,在我院产生的住院费用按70%进行补偿。
(十) 对父母已参加新型农村合作医疗的，其当年出生的子女随父母享受当年度新型农村合作医疗住院补偿政策。出生第二年起，必须交纳参合资金，方能享受新型农村合作医疗的报销。
三、参合农民住、出院报销程序
参合农民入院24小时内持《合作医疗证》到入出院结算处新型农村合作医疗费用报销窗口进行入院登记。出院当日，凭合作医疗证、出院证、收费明细清单、发票到入出院结算处新型农村合作医疗费用报销窗口办理报销手续; 中毒和外伤病人还须提供首次病程记录复印件；五保户、低保户、烈属还须另外提供相关证件的复印件。
四、医疗保险管理办公室咨询电话：028-27010800
新型农村合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目范围
一、服务项目类
1、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费；
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务费；
3、就（转）诊交通费，救护车费；
4、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；
5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
6、生活用品；
7、未经物价部门批准的项目费用。
二、非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
2、各种减肥、增胖、增高项目；
3、新型农村合作医疗规定以外的体检项目；
4、各种预防、保健性的诊疗项目；
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
三、诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束ＣＴ、立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
2、DR、CT和彩色多普勒仪的检查费的50%。
3、体外震波碎石与高压氧治疗；
4、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
5、除普通病房床位、监护病房床位以外的其他病房床位费；
6、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
7、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
8、物价部门规定不可单独收费的一次性材料；
四、治疗项目类
1、各种器官或组织移植的器官源或组织源；
2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；
3、器官或组织移植术；
4、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗；
5、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。??
五、其他
1、各种不育（孕）、性功能障碍的诊疗项目；
2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目；
3、违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；
4、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用；
5、工伤医疗费用；
6、针灸、推拿、拔罐、艾灸、穴位注射、火针、小针刀、牵引治疗项目及TDP、超短波理疗项目纳入报销。除三级医院用于肿瘤治疗的深部热疗可纳入报销外，其他理疗项目均不纳入报销；
7、同一次住院，静脉使用中成药，相同功效的不超过1种，总数不超过2个品种；口服中成药不超过3个品种。同一品规的药品，无论是口服剂或注射剂均采用价格低廉的。审核时，合管中心一旦发现有价格低的，先行告之，不整改的不予报销；
8、未经物价部门批准的诊疗项目。