呼和浩特市城镇职工基本医疗保险待遇

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险待遇

一、住院医疗

1．参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗的起付线标准为：三级甲等医院1000元。二次住院住院起付标准降低20%，第三次及以后住院的不设起付线。

2．基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为19万元。19万元以上部分由大额医疗保险基金支付，年度最高支付限额为12万元。

3.统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按照下表所列比例支付，其余部分由参保人员个人支付。

参保人员统筹基金支付比例表

2、住院费用中甲类药、普通检查、普通治疗费用直接按比例支付；乙类药、特殊检查、特殊治疗的费用，个人先自付10%，其余部分由医疗保险统筹基金和个人按比例支付。抢救、急救使用血液制品和蛋白类制品的费用，个人先自付20%，其余部分由医疗保险统筹基金和个人按比例支付。

3、一次性特殊医用材料实行限价管理。参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料其费用先由个人支付10%，其余部分由医疗保险统筹基金和个人按比例支付。费用在3000元以上的，应当由市医疗保险经办机构批准。

4、参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残、打架斗殴、交通事故及医疗事故支出的医疗费用，统筹基金不予支付。

二．门诊统筹

门诊统筹基金支出设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构门诊、急诊发生的检查费、治疗费和药费由门诊统筹基金和参保人员按比例支付。一年内门诊统筹基金的起付标准为1000元，最高支付限额为4000元。

1、符合基本医疗保险支付范围的门诊、急诊费用，门诊统筹基金按60%支付。

2、参保人员在一个年度内，门诊统筹基金支付的医疗费用和基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用合并计算，最高不超过19万元。

3、以下人员不享受门诊统筹待遇：

1) 首次参保或重新参保人员，在等待期内的；

2) 参保人员在患病住院期间和享受特殊慢性病门诊治疗期间的；

3) 参保人员所在单位和个人欠缴基本医疗保险费期间的。

三、大额补充医疗

(一)、参保人员在本市定点医疗机构就医（不含特殊慢性病门诊治疗和门诊统筹支付）进入大额补充医疗保险时，大额补充医疗费由人保健康直接与定点医疗机构结算；参保人员在外地医疗机构就医进入大额补充医疗保险的，符合大额补充医疗保险赔付范围的医疗费由参保人员与人保健康结算。

参保人员大额补充医疗保险按以下比例赔付：

1）、参保人员年度医疗费统筹基金累计支付在2万元至5万元之间的个人负担部分的医疗费，使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用，大额补充医疗保险费按40%给予报销。

2）、参保人员年度医疗费统筹基金累计支付在5万元至19万元之间的个人负担部分的医疗费和统筹基金支付超过19万元以上部分的医疗费，使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用，大额补充医疗保险费按95%给予报销。

3）、参保人员住院就医在本条一、二款使用基本医疗保险规定范围外的诊疗项目和药品费用，大额补充医疗保险赔付比例为30%，个人承担70%。

4）、大额补充医疗保险一个年度内最高赔付限额为12万元。

（二）、对部分甲类特殊慢性病（门诊血液透析、器官移植抗排异、癌症放化疗）的参保患者，其年度内特殊慢性病参保患者的门诊就医购药费用统筹基金大额补充医疗报销办法执行(一)款1）、2）、4）项。