医保实用知识宣传栏

 

一、     黔南州城镇居民基本医疗保险相关实用知识

1、城镇居民医保基金最高报销支付金额？

2014年城镇居民基本医保统筹基金支付最高限额9万元∕年，9万元以上的医疗费用由大病医疗保险支付，大病医疗保险金支付比例为90%，最高支付限额为15万元∕年。

2、城镇居民医保住院报销如何计算？

黔南州城镇居民医保在我院住院起付线标准：

起付标准线（住院需先自付）
医院级别	一类人员	二类人员	三类人员	四类人员
三级医院	350	80	175	40
一类人员：普通城镇居民
二类人员：18周岁以下的未成年居民
三类人员：低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入老年人。
四类人员：低保对象中的18周岁以下居民或学生、重度残疾的学生儿童

 

黔南州城镇居民医保在我院住院医保报销标准：

人员类别	报销比例
	甲类诊疗项目	乙类诊疗项目	丙类诊疗项目
男满60岁，  女满55岁	70%	先自付5%，余下部分报销70%	全自付
男不满60岁，女不满55岁	70%	先自付10%，余下部分报销70%	全自付

 

 

3、城镇居民待遇享受期？

1）、新参保人员参保缴费完毕之日起30天后享受相应的保险待遇。

2）、符合国家计划生育政策出生3个月的新生婴儿，在补办参保手续后，将其出生以来的住院医疗费纳入城居医疗保险统筹基金支付。

3）、参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停此享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

4）、中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补缴中断期间的欠费和当年度的保费，自补清保费之日起30天后享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限。

4、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？

1）、普通居民

具有本市城镇户籍的非从业居民。

①未在校的18周岁以下的城镇少年儿童（包括新生婴儿）。

②18岁以上的城镇非从业居民。

③转为本市城镇户籍的被征地农民。

2）、本市在校学生（幼儿园儿童、中小学生，职业高中、中专、技校、特教学校学生）

3）、具有本市城镇户籍的暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员。

4）、参加城镇居民基本医疗保险的人员，不能同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

 

二、     黔南州城镇职工基本医疗保险相关实用知识

1、城镇职工医保基金最高报销支付金额？

2014年城镇职工基本医保统筹基金支付最高限额12万元∕年，12万以上的医疗费用由高额医疗保险支付。高额医疗保险金支付比例为95%，最高支付额为30万元∕年。

2、黔南州城镇职工医保在我院住院医保报销标准?

人员类别	起付标准线（需先自付）	报销比例
		甲类诊疗项目	乙类诊疗项目	丙类诊疗项目
在职	300元∕年	90%	先自付10%，余下部分报销90%	全自付
退休	150元∕年	90%	先自付5%，余下部分报销90%	全自付

 

三、门诊特殊慢性病相关知识

1、怎样申请办理门诊特殊慢性病证件?

符合条件的慢性病参保人员→到医院医保科审核组领取门诊慢性病申请表→管床医生填写完毕→病案室复印病历→医保科审核组审核通过→社保局经办机构办理

注：办理时参保人员需提供一寸近期标准照片2张，医保卡、身份证复印件。

2、哪些疾病可申报门诊特殊慢性病？

各类恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植术后的排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神性疾病、结核病、高血压合并症（心脏、脑、肾、视网膜病变等），脑梗塞、脑出血、冠心病、心肌病、糖尿病并发症、肺心病、高心病、风心病、肝硬化失代偿期、结蒂组

织病、癫痫、甲状腺功能异常、血友病、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、帕金森氏综合症、重症肌无力、先心病、心肌炎、急慢性肾小球肾炎、lgA肾病、肾病综合症、慢性肾盂肾炎、运动神经元病、慢性光化性皮炎等。

注：1、参保人员最多可申报两种门诊特殊病

    2、单纯的高血压、糖尿病必须有并发症

 

3、特殊门诊慢性病参保人员就诊时需注意哪些问题？

当您来我院就诊时，请出示“门诊特殊慢性病本”，特殊慢性病专用处方只能用于证件上登记的疾病，不属于登记的“门诊特殊慢性病”相关诊疗费用不能进入“门诊特殊慢性病”报销程序。例如您申报登记的慢性病是“帕金森氏综合症”，就不能用特殊慢性病专用处方开治疗糖尿病的降糖药。

 

六、参保人员如何办理转诊转院手续？

凡在我院住院治疗的所有参保人员，如因病情需要而转院的，首先到我院医保科审核组领取转诊转院申请表→管床医生填写完毕→医保科审核组审核盖章→到社保局审批备案才能转院。如因病人病情危重而来不及办理转诊转院手续的，参保人员或家属在15天之内必须补办手续，否则未经办理手续而转院的参保人员，所产生的费用将得不到社保局的认可和报销。

 

七、医保卡丢失怎么办？

当您不慎遗失医保卡时，只需您到当地激活医保卡的银行，申请挂失、补办即可，如挂失期间参保人员需住院或门诊买药、治疗的，请到当地社保局经办机构办理“临时就诊通知单”，凭“临时就诊通知单”就诊。