吉林市人民医院医保、新农合患者须知

大家好：

欢迎各位成为吉林市人民医院的一员，现将医保及农合的相关政策向大家进行一下讲解，不明之处会后可以进一步沟通。

无论是医保还是农合，每年国家及地方财政均投入了大量资金，为了参保人员不因患病致贫，患病返贫，因此对基金的使用，监管力度非常大，处罚严重，涉及违法的还可追究刑事责任。而且医保有医保的药品目录及诊疗目录，农合有农合的药品目录及诊疗目录，其有共同之处也有不同之处，近日培训是大家在此方面有一个初步的认识。

1、医保及农合方面的名词解释：

统筹基金：来源为参保人员缴纳及国家财政补助。患者住院及门诊发生的费用，由医保或农合支付给患者的报销费用。

冒名顶替住院：不是本人住院。

挂床住院：住院患者检查及治疗后不在医院住。

分解住院：参保人员出院后15天内，因同一诊断（含主要诊断和其他诊断，以及并发症和合并症）再次住院发生的费用为分解住院。急诊复发除外，但要在病历记载复发原因及过程。如急性心机梗死或慢性支气管炎急性发作，此类人员年度内多次发病，较为常见，而且受天气环境，个人的情绪等因素影响很易急性发病，就需要在再次住院的病历中标明再次发病的原因及过程。

2、住院患者的来源。分成三部分：现金、城镇医保、农村合作医疗。

城镇医保分为：城镇职工（在职、退休及灵活就业）、城镇居民（普通居民医保、大中小学生、普通低保、低保再保障）。

3、报销比例：

住院报销：

城镇职工：自费段（门槛费），年度内多次住院，自费段分别为700、500、400、300元。报销75%左右。甲类药自负15%，乙类药20%，高精尖检查及部分卫材自负30%(CT、核磁、彩超、钢板、支架、球囊、起搏器等），床位费自负40%（25元以内）。

居民：自费段为900元，不递减。报销比例为55%。

低保人员：普通低保，医保报销后民政部门从社会救助金给予自负部分报销45%。低保再保障人员负担总费用的15%。

农合患者住院无自负段。有转诊手续按50% 报销，无转诊手续按30%报销，外伤按30%报销。

门诊报销：

门诊需办理慢性疾病及重大疾病后给予报销，办理什么病门诊开什么药，不可以办高血压开冠心病的药。大病分成2部分，大病中的慢病及重大疾病的放化疗。

 4、告知制度：应用自费药品及诊疗告知制度，应用时一定有患者本人或家属签字后方可使用。

农合患者使用自费药品科室负担20%的费用，使用自费诊疗及卫材科室负担50%费用。

5、病历书写：

医保及农合病历的书写要一定的要求：

对于外伤患者在采集病史时一定问清楚发生外伤的时间、地点及外伤经过，并在现病史中记载。医院有一患者身份确认书，在患者情况一栏将外伤经过描述清楚，有利于判定患者的外伤是否可以医保或农合报销。但吉林市区外的医保外伤均不给予报销。外伤医保不给予支付的有酗酒、打仗、机动车肇事、自杀、美容项目等。

患者住院后出除常规检查外，做其他检查，尤其是大型设备的检查，病历要有分析，做此项检查的目的，待检查结果回报后对阳性结果要有记载及分析。住院过程中更换使用的药品，病历中应记载原因，为何更换此药。

用药要有指证，尤其是多种药物同时应用不应有作用相同的药品同时应用（重复用药）；不合理的检查及治疗、重复用药及重复检查都是不允许的。用药时应选择作用相同、便宜、药效好的药品使用。

6、转院问题：转院的原则为本院不能明确诊断的，或明确诊断后治疗措施有限的。

铁路医保因长春开通了吉大一院、省肿瘤医院、省医院及长春市人民医院为定点医院，故我院除急诊需介入治疗的患者外均无转诊权。需到省外就诊的患者一律由吉大一院转诊。

市医保符合转诊条件的科室主任可以向主管院长提出转诊意见，主管院长同意，电话通知医保科长到医保科取转诊单，主任填写转诊单要写明转诊理由、转诊目的及转诊去向等，主管院长签字后到医保科加盖公章到市医保审批。舒兰医保转诊到208医院。

农合患者的转诊直接转诊到省级医院，但不能转诊到中心及附属医院，因未签署服务协议，急症除外。

夜诊值班时遇见需转诊的患者一定与科室主任沟通，并告知患者家属第二天及时办理转诊手续，以免影响患者报销。所有的转诊必须有主管院长是签字。

7、医保医师管理办法。

 新到医院有执业医师证及资格证没办理执业医师证的，将2张小2寸红底照片及身份证复印件交到医保科，集体到医保中心给予办理。其他医院转到我院的需办理变更手续。到医保填写医保医师申报表。每年医保为12分医师，扣6分以上将停止医师执业。

希望严格按要求执行，以免处罚后不能执业。